Медицинский портал, посвященный проктологическим
заболеваниям, методам их диагностики и лечения
Медицинский портал, посвященный проктологическим
заболеваниям, методам их диагностики и лечения
Записаться на консультацию проктолога в Санкт-Петербурге
Как подготовиться к консультации проктолога
«В левой руке «сникерс», в правой руке «марс», Мой пиар менеджер - Карл Маркс, Капитал…»
Ляпис Трубецкой
«Нас всех можно обмануть, всё зависит от того, до какой степени мы готовы обмануться и хотим ли мы на самом деле знать правду»
Гай Ричи
Самым подходящим эпиграфом к статье о лечении геморроя является любая строфа из Ляписовской песни про проклятый капитализм. Почему? Думаю, ответ на этот вопрос очевиден - заболевание, которое рано или поздно посещает практически всех людей без исключения (о чем я писал в статье о хроническом геморрое, с которой очень рекомендую предварительно ознакомиться), при этом не жизнеугорощающее, поэтому потенциальных опасностей нарваться на общение с прокурором при косяках в процессе лечения не имеющее, очень «интимное», что изначально настраивает пациента на обращение в тихие и уютные частные медицинские центры, без очередей из коллег-страдальцев и толп студентов в смотровых кабинетах и операционных… Все эти факторы определяют живейший интерес коммерческой медицины к проктологии. При этом методов лечения геморроя предложено великое множество, в том числе высокотехнологичных и дорогих, а внятных и утвержденных на уровне национальных клинических рекомендаций стандартов лечения нет ни в одной стране мира, включая нашу. Причина последнего в очень большой «мутности» и субъективности как в оценке степени геморроидальной болезни (имеющиеся классификации не очень удачны в плане выбора современных методов лечения), так и в оценке эффективности лечения. В таких условиях, к сожалению, нередко коммерческие интересы оказываются доминирующими и полностью закрывают собой медицинскую целесообразность. На практике это выражается в навязывании пациентам максимально дорогих методов лечения и многократном превышении показаний к их использованию.
Второй эпиграф, приведенный мной в начале статьи, отражает еще одну грань проблемы выбора метода лечения геморроя - то, что в маркетинге называется «потребительским поведением». Двадцать первый век, для меня, например, удивителен очевидной тенденцией - мы захлебываемся в информационных потоках, которые льются на нас из всемирной паутины, но при этом абсолютно лишены возможности оценки их объективности: фейковыми могут оказаться любые новости с самых уважаемых ресурсов (в связи с чем «уважаемых» становится все меньше и меньше), набивание отзывов за деньги давно превратилось в высокодоходный бизнес, а любая статья об эффективности того или иного метода лечения, имея все кажущиеся атрибуты «научной обоснованности» и «солидности», может оказаться заказной. Недавно наткнулся на стенания редактора очень уважаемого в узких кругах зарубежного журнала «Ланцет», общий смысл которых - «куда катится этот мир, около половины присылаемых нам для публикаций статей - мура (в том числе заказная), но мы вынуждены это печатать!». Ссылку привести не готов, и это вполне может оказаться очередным фейком, но в любом случае это хорошая иллюстрация системного кризиса нашего информационного пространства. Потребители этого информационного мусора приходят на врачебную консультацию уже «тепленькие» и хорошо подготовленные к дальнейшим мероприятиям по «честному отъему денег у населения». Первый вопрос примерно 80 процентов пациентов, с которыми я начинаю беседу о необходимости полечить геморрой - «вы будете меня лечить лазером?». Когда задаешь встречный вопрос - как они себе представляют «лечение лазером», в ответ, как правило, слышишь неуверенное бормотание о том, что «черт его знает, но лазер - это точно круто, об этом везде написано». Так работают маркетинговые технологии. Подозреваю, что если начать грамотно продвигать в СМИ идею о том, что лучший способ избавиться от геморроя - это лазер, которым управляет робот, поскольку у него не дрожат руки, на борту МКС, поскольку в невесомости лучше результаты - желающие расстаться с парой-тройкой миллионов вечнозеленых единиц за такой экстрим обязательно найдутся.
Завершая вступительную часть, хочется подчеркнуть, что всем вышесказанным я не в коем случае не хотел сказать, что все коммерческие клиники - это вселенское зло, ориентированное только на выкачивание с пациентов денег любыми способами (тем более, что с недавних пор являюсь владельцем собственного врачебного офиса). Просто хотел отметить, что есть отдельные представители, которые поступают именно так, и именно они проявляют в сети максимальную активность… Также не хотел сказать, что пациенты - это в большинстве своем «лохи», клюющие на любую рекламную муру. Просто так устроен наш мир, и врачи, как потребители информации, находятся точно в таком же положении: энное количество лет читаешь в медицинской литературе об очередном «волшебном» методе лечения, аппарате либо препарате, восхищаешься отличными результатами, пробуешь и удивляешься, почему же в своем исполнении волшебства оказывается на порядок меньше. Поскольку не хочешь выглядеть криворуким ретроградом, осторожно интересуешься у коллег, у кого и как получается, но они тоже не хотят ударить в грязь лицом, и также осторожно отвечают, что метод замечательный, они давно всех пациентов только так и пользуют, но результаты, конечно, чуть похуже, чем написано… И вот в один прекрасный момент фирма-производитель аппарата/препарата заканчивает маркетинговый цикл, перестает спонсировать статьи и доклады на данную тему, и начинает появляться объективная информация. И тут-же все специалисты наперебой шумят «хи-хи, ха-ха, я давно говорил, что это бред..».
Ниже приведена информация обо всех современных методах лечения геморроя, с их преимуществами, недостатками и примерными показаниями к применению. Самый надежный источник знаний в условиях нынешней коррозии информационного пространства - личный клинический опыт, и именно он является основой всей информации, представленной на сайте. Обращаю внимание читателей на этот факт, поскольку мое мнение по некоторым вопросам может не совпадать с нынешним медицинским мейнстримом и с мнением других докторов. Ну и, конечно, понятно, что целью написания этой статьи тоже был пиар по типу «а вот мы совсем не такие, мы честные и опытные», поэтому совет критически относиться к любому интернет-контенту в полной мере применим и к моим трудам :)
В хирургии все завязано на анатомию, поэтому приходится в каждой статье возвращаться к этому вопросу. Напоминаю, что хронический геморрой - это сосудистое заболевание, поражающее подслизистые венозные сплетения прямой кишки, которые представлены «подушками» из кавернозной ткани. Патологический процесс при геморроидальной болезни проходит два этапа: сосудистый и механический. Сначала «подушки» увеличиваются в размерах вследствие нарушения баланса притока и оттока крови, что вызывает жалобы на кровотечения, дискомфорт и периодические обострения заболевания (тромбозы), затем разбалтывается и разрушается связочный аппарат, удерживающий их на месте, что приводит к выпадению геморроидальных узлов из заднего прохода. Более подробно с анатомией и патогенезом геморроя можно ознакомиться на страницах «Анатомия и физиология прямой кишки» и «Хронический геморрой».
Соответственно, современные методы лечения хронического геморроя с разной степенью эффективности воздействуют либо на один из факторов развития заболевания (сосудистый, механический), либо на оба одновременно (чаще). Возможные механизмы этого лечебного воздействия представлены ниже:
Некоторые термины, наверное, нуждаются в небольших пояснениях. Механическое удаление кавернозной ткани - это ее иссечение вместе с участком покрывающей узел слизистой, анодермы и/или кожи. Альтернативным способом уменьшения объема геморроидальных «подушек» является воздействие без повреждения покровных тканей, путем введения в подслизистый слой электродов с дальнейшей элктрокоагуляцией, лазерных световодов с дальнейшей вапоризацией, либо лекарственных препаратов, вызывающих повреждение и склероз кавернозной ткани. Лифтинг - это подтягивание выпадающих геморроидальных узлов, возвращение их в физиологическое положение и удержание на месте рубцовым процессом, при котором рубцы заменяют собой разрушенный болезнью соединительнотканный аппарат. И, наконец, дезартеризация - это уменьшение притока крови к геморроидальным узлам, что достигается путем прошивания либо коагуляции питающих сосудов.
Кроме классификации методов лечения по механизму воздействия, их также можно разделить по степени неприятных ощущений для пациента и длительности реабилитационного периода:
Традиционно в медицинской литературе методы лечения геморроя делят на малоинвазивные и хирургические, но я позволил себе выделить еще одну категорию, так как для пациентов разница между ними достаточно существенная. Амбулаторные малоинвазивные процедуры выполняются в смотровом кабинете, вообще не требуют обезболивания и проводятся поэтапно (один визит - один узел), поэтому растянуты по времени, но зато проходят без отрыва от привычного ритма жизни и работы. Вторая категория процедур, хотя и относится к малоинвазивным, требует местного либо очень кратковременного общего обезболивания и проводится в условиях «малой» операционной. После таких процедур желательно пребывание пациентов в клинике с целью наблюдения и обезболивания от нескольких часов до суток (такие хирургические технологии и называются «офисной» хирургией). Традиционные стационарные методики однозначно проводятся под общей анестезией и требуют пребывания в стационаре в течение нескольких дней. Граница между стационарной и офисной хирургией в настоящее время очень зыбкая. Есть смелые клиники, которые классические операции проводят в режиме однодневного стационара (в Европе это стало почти стандартом), есть осторожные клиники, которые и после «офисных» манипуляций держат пациентов под наблюдением в течение 2-3 дней.
Список пожеланий, а иногда и требований начитанных пациентов, с которыми мы обсуждаем программу дальнейшего лечения геморроя, в общем-то достаточно прост и понятен: «хочу полечиться самым современным методом, так, чтобы мне не было больно, желательно с минимальным отрывом от работы, и чтобы эта проблема больше ко мне не возвращалась». Именно такие блага современной медицины щедро и смело предлагают почти все рекламные объявления из топа поисковых систем. К сожалению, реклама - это чаще всего несбыточные обещания в красивой упаковке, и на практике исполнить все пожелания пациента практически невозможно.
Для начала: методов, гарантирующих избавление от геморроя навсегда, в настоящее время не существует. Мы можем удалять кавернозную ткань скальпелями, безжалостно, как заправские джедаи, выжигать лазерами, лишать притока крови под контролем самых навороченных ультразвуковых аппаратов и даже делать все это одновременно (есть масса «авторских» методик, предлагающих самые причудливые сочетания, естественно, с соответствующим удорожанием). Но сути вопроса это не меняет - рецидив заболевания возможен после любой манипуляции. Почему? Методы уменьшения объема кавернозной ткани, даже такие радикальные, как классическая геморроидэктомия, не позволяют удалить ее всю. На приведенной фотографии для примера представлены результаты латексного лигирования (подчеркиваю, хорошие результаты). Хорошо видна площадка в месте наложения кольца с белесоватым рубцом. При этом четко видна серповидная полоса из остатка кавернозной ткани по краю зубчатой линии, которая в дальнейшем может быть источником рецидива заболевания. При классической операции участки кавернозной ткани остаются в так называемых «мостиках», которые обязательно оставляются при современной технике проведения вмешательства (подробнее об этом можно прочитать в статье о хирургическом лечении). Идея дезартеризации геморроидальных артерий под контролем доплера поначалу вызвала у специалистов большой энтузиазм, но в отдаленном периоде также показала не очень впечатляющие результаты, и споры о том, почему это произошло, не утихают до сих пор.
Вторая грустная новость: хирургия - наука довольно жестокая, и отойти от ее принципов применительно к геморрою пока не получается, поэтому, чем более радикальной является методика, тем она более неприятна для пациента. Самым радикальным методом лечения хронического геморроя была и остается классическая операция. Другие методики в плане отдаленных результатов отстают от нее очень существенно, и единственный повод изобретать все новые и новые способы отхода от этого «золотого стандарта» - попытки перевести проблему в разряд малоинвазивных и хорошо переносимых пациентом процедур, при этом оптимальный баланс результативности и малотравматичности до сих пор не найден.
И наконец, третий момент, тесно связанный с предыдущим: универсальных методов лечения геморроя не существует. Когда врач делает выбор в пользу того или иного метода лечения, он учитывает очень большое количество факторов, прежде всего топографию геморроидальных узлов: насколько выражен наружный компонент геморроя, насколько сохранены границы между узлами и между наружным и внутренним компонентом, степень пролапса внутренних узлов и перспективы его ликвидации лифтинговыми методиками без иссечения и т.д. При этом вполне может оказаться, что по совокупности факторов, единственным адекватным способом лечения в вашем конкретном случае будет являться классическая операция. «Самые современные» методики также имеют ряд ограничений по показаниям к применению и абсолютно точно не отличаются выдающимися результатами.
С учетом всего вышеперечисленного, есть две радикально настроенные категории специалистов: одни считают, что все эти «лигирования-шмигирования» полная чушь с очень коротким безрецидивным периодом, и единственным адекватным и надежным методом лечения геморроя является операция, другие, наоборот, активно склоняют пациентов к малоинвазивному лечению, даже когда ожидать очень хороших результатов по совокупности предоперационных данных заведомо не приходится, типа зачем так страдать в послеоперационном периоде, если геморрой может вернуться. Среди моих хороших друзей-приятелей есть представители обоих лагерей, и в их аргументах есть зерна мудрости, но я все же придерживаюсь более компромиссного подхода к этому вопросу.
Сам термин «радикальный» метод лечения, на мой взгляд, применительно к геморрою абсолютно лишен содержания. Если пациент до лечения ежедневно после каждой дефекации заправлял выпавшие геморроидальные узлы вручную, и после каждого праздничного застолья обдумывал планы самого гуманного способа самоубийства, а после малоинвазивного лечения иногда испытывает небольшой дискомфорт и 1-2 раза в год его посещают небольшие обострения геморроя - это хорошие результаты лечения или нет? Если на контрольном осмотре через 5-6 лет после операции пациент не предъявляет жалоб и все еще искренне восхищен вашими хирургическими талантами, но при осмотре вы видите уже достаточно существенно увеличенные геморроидальные «подушки» - это рецидив заболевания или нет? Четких критериев для ответов на эти вопросы современная медицинская наука не дает, что очень существенно искажает данные об эффективности конкретных методик лечения геморроя. Поэтому относится к лечебной тактике при этом недуге нужно с позиций чисто симптоматического лечения - не зацикливаться на «радикальности» и «современности» и подбирать в каждом конкретном случае оптимальную по цене/качеству/малоинвазивности методику, способную избавить пациента от страданий на максимально долгий срок.
Как известно, лучшее средство от головной боли - это гильотина, клиническая апробация этой замечательной методики проводилась многие века, причем в некоторые периоды истории человечества абсолютно слепо и рандомизировано, т.е. в полном соответствии современным стандартам доказательной медицины. Но у нее есть очевидные минусы, что в полной мере относится и к хирургическому лечению геморроя. Поэтому во всех случаях, когда это возможно, я стараюсь предложить вариант амбулаторного либо «офисного» варианта решения проблемы. Да, вполне возможно, что результаты окажутся не столь вдохновляющими, как планировалось (хотя при обращении к опытным специалистам эта вероятность существенно снижается), либо симптомы геморроя вернуться намного раньше ожидаемого (хотя у меня есть немало наблюдений по 15-17 лет, когда пациент доволен результатами таких «нерадикальных» методик, как латексное лигирование). Но при этом, вернуться к вопросу хирургического лечения при неудаче малоинвазивного никогда не поздно, и если пациента честно предупреждаешь о такой вероятности, воспринимается это абсолютно нормально.
Ниже приведен полный список современных методов лечения хронического геморроя:
Если разбить этот список по принципу лечебного воздействия, то получится:
Глядя на этот список, может сложиться ложное впечатление, например о том, что самым «крутым» методом является латексное лигирование, имеющее аж три составляющих лечебного воздействия, но это не совсем так. Вопрос в качестве каждого из элементов такого воздействия. Да, латексное лигирование, кроме механического удаления части кавернозной ткани узла, приводит к его подтягиванию и фиксации рубцом, кроме того, в кольцо в идеале попадает и питающий сосуд, так как накладывается оно с захватом сосудистой ножки. Но, во-первых, образующийся после лигирования рубец очень поверхностный, и далеко не всегда способен удержать остатки геморроидальной «подушки» от выпадения, во-вторых, попадание питающего сосуда в кольцо - абсолютно «слепая» для хирурга процедура, так как методы контроля за ней в процессе исполнения отсутствуют. То-же самое касается эффекта дезартеризации при склеротерапии: мы вводим склерозирующее вещество так, чтобы оно распределилось в подслизистом слое равномерно, поэтому, в идеале, в процесс склероза вовлекается и питающий сосуд, но это также процесс «слепой» и не контролируемый, поэтому, как говориться, раз на раз не приходится. Таких примеров можно привести много, но вывод напрашивается всего один - идеальной «панацеи» для лечения геморроидальной болезни пока не разработано.
Идея дезартеризации геморроидальных узлов казалась очень логичной (и споры о том, почему эта идея себя не оправдала, как я уже писал выше, не утихают до сих пор). Но факт остается фактом - использование методов инфракрасной и лазерной коагуляции сосудистых ножек геморроидальных узлов, по моему опыту, дает очень кратковременный эффект и применимо только к очень небольшим по размеру геморроидальным узлам. Эти технологии пытались реанимировать, предлагая не просто прижигать сосудистую ножку, но и выжигать сам узел, что, конечно, улучшило результаты. Но преимуществ у такого подхода к лечению геморроя не оказалось - результаты сравнимы с более дешевыми, простыми и не требующими закупки дорогостоящего оборудования латексным лигированием и склеротерапией, а «если результаты одинаковые, зачем платить больше»?
Самый навороченный и технологичный метод этой группы - HAL (DHAL), или доплерконтролируемое прошивание (лигирование) геморроидальных артерий. Идея, посетившая японских специалистов в середине 90-х гг, была очень вдохновляющей: с помощью доплеровского датчика найти геморроидальные сосуды, прошить, и проконтролировать остановку кровотока в них тем же датчиком. Это прямое воздействие на сосудистый фактор развития геморроя, которое в идеале должно привести к значительному уменьшению геморроидальных узлов в размерах с минимальным количеством возврата симптомов при грамотном техническом исполнении. В медицинской литературе очень долгое время методике пелись дифирамбы и приводились очень широкие показания к применению с 95-96% отличных результатов. Наша кафедра также поучаствовала в апробации метода, суммарно мы сделали около 150 HAL, но получили очень неоднозначные непосредственные результаты и большое количество возвратов заболевания в не таком уж и отдаленном периоде (2-5 лет).
Как это часто бывает в медицине, через какое-то время стали появляться многочисленные статьи с критикой методики, и к настоящему времени в ходу ее модификация - HAL RAR, при которой прошивание сосудов дополняется так называемым лифтингом (мукопексией), т.е. наложением на узел обвивного шва, с помощью которого он подтягивается в свое физиологическое положение. С учетом предыдущего негативного опыта использования HAL, я, если честно, без особого энтузиазма отнесся к данной инновации, поэтому самостоятельно операций сделал не так много (около 20). Да, действительно, результаты существенно улучшились, но давайте включим логику. Все, что умножается на ноль, дает в результате ноль. Если HAL работало плохо, а после добавления мукопексии все стало лучше, так наверное улучшились не результаты HAL, а просто эффективным оказалось то самое дополнение? И статьи, где сравнивается мукопексия без использования дорогостоящего допплера с HAL RAR уже появляются, и разницы в результатах ожидаемо не просматривается. На выходе получаем: методика очень дорогая (дорогой сам аппарат-доплер и расходные материалы - одноразовый проктоскоп с встроенным доплеровским датчиком), результаты неплохие, но фантастическими их не назовешь, до сих пор непонятно, нужно ли для получения даже тех самых «нефантастических» результатов навороченное оборудование, определяющее высокую стоимость, есть проверенные, эффективные и более дешевые альтернативные методики. При таких вводных мое темное пионерское прошлое и полученное воспитание не позволяют активно склонять пациентов пройти такое лечение - занимаюсь этим вопросом только по настоятельной просьбе самого пациента. При этом мукопексию, как хирургическую технологию малотравматичного лечения пролапса (выпадения) геморроидальных узлов, альтернативную их иссечению, я иногда применяю.
Наконец, последние пара методов лечения из упомянутых в списке, которые я не применяю (правда по не зависящим от моего мнения причинам) - биполярную низкочастотную коагуляцию и склеротерапию с ульразвуковым распылением. Биполярная коагуляция - это достаточно интересная аппаратная методика, по ощущениям для пациента и результатам сходная с классическим склерозированием. У нас около года простоял на апробации единственный аппарат этой группы, представленный на отечественном рынке (Ультроид), и результаты лечения были очень неплохими. Но в настоящее время появились сложности с сертификацией и поставками этого оборудования (производится в США), поэтому аппарат у нас забрали, и продажи на территории РФ, насколько я понял, временно приостановлены.
Склеротерапия с ультразвуковым распылением - тоже интересная методика, разработанная очень известными в узких кругах российскими хирургами-колопроктологами. Ее идея - тот-же самый препарат-склерозант, используемый при классической склеротерапии, вводится в геморроидальный узел, но не шприцем с изогнутой иглой, а с помощью проводника, подключенного к аппарату, обеспечивающему ультразвуковое распыление лекарства. Это с одной стороны, позволяет лучше и равномернее распределить препарат по подслизистому слою, что должно улучшить результаты, с другой стороны, переводит амбулаторную манипуляцию в разряд офисной хирургии (проводник толще иглы и ввести его можно только с местным либо кратковременным общим обезболиванием) и увеличивает вероятность некоторых осложнений. Мы неоднократно просили предоставить нам прибор (он называется «Проксон») для апробации, и нам его также неоднократно обещали, но пока не складывается, подозреваю, что производится их не так много и просто нет свободных апробационных экземпляров.
В рубриках «вопросы-ответы» пациенты часто задают вопросы типа «у меня … стадия геморроя, посоветуйте метод лечения» и очень обижаются, когда отвечаешь, что без очной консультации это нереально. Но это действительно так, поскольку принятая в настоящее время классификация Голихера (подробно с ней можно ознакомиться в статье «Хронический геморрой») отражает только один фактор выбора метода лечения - степень выпадения внутренних геморроидальных узлов, и не учитывает целый ряд других. Кроме того, тут можно вспомнить эпиграф про проклятый капитализм - как показывает мой опыт, если вам где-то поставили диагноз «жуткий, ужасный и чрезвычайно запущенный геморрой 3-4 стадии», вполне может оказаться, что это большое авторское преувеличение, имеющее целью склонить вас к срочному и очень дорогому лечению. Поэтому предметную беседу о выборе метода лечения геморроя можно вести только после осмотра.
Ниже приведен список современных методов лечения хронического геморроя, расположенный в порядке увеличения степени неприятных ощущений, без методик, которые я по описанным выше причинам не применяю:
Список стал значительно компактнее, но вопросов к нему, наверное, все равно много. Расписать четкую схему выбора достаточно сложно. Хирургия - это ремесло, и многое в нем зависит от опыта, который очень сложно транслировать неподготовленному читателю: если гончар напишет нам четкие инструкции по изготовлению прекрасной амфоры, первые раз 50-100 у нас все равно получится кривобокий ночной горшок. Поэтому могу привести только очень примерный алгоритм выбора метода лечения геморроя.
Перед обсуждением выбора метода лечения, еще раз хочется напомнить, что задний проход (более правильно - анатомический анальный канал) - это очень небольшое по протяженности образование (1,5-2см). Границами его являются место перехода кожи в анодерму (плоский эпителий, которым он выстлан изнутри) и зубчатая линия, являющаяся местом перехода анодермы в цилиндрический кишечный эпителий. При этом внутренние геморроидальные «подушки» расположены выше зубчатой линии, т.е. с точки зрения анатомии не в анальном канале. Под анодермой, преимущественно на уровне зубчатой линии, расположено соединительнотканный аппарат (связка Паркса), который удерживает кавернозную ткань геморроидальных «подушек» на месте. Кожа вокруг заднего прохода (перианальная кожа) и анодерма очень богата болевыми рецепторами, и хотя проктологи в этом абсолютно не виноваты, недолюбливают нас именно из-за болезненности манипуляций в этой зоне. Выше зубчатой линии болевых рецепторов нет, что позволяет проводить амбулаторные манипуляции типа латексного лигирования и склеротерапии без обезболивания.
Первый вариант - у вас ничего не торчит снаружи и нет ощущения выпадения или выворачивания узлов при дефекации (это примерно соответствует 1 стадии заболевания). В этой стадии пациенты обычно обращаются к специалисту с обострением геморроя (так называемым тромбозом, или острым геморроем, когда у вас вдруг появляется плотный, болезненный «шарик» в области заднего прохода) либо с жалобами на следы крови в стуле или эпизод активного кровотечения. Тактика лечения острого геморроя подробно описана в отдельной статье. Хочется только добавить, что часто пациентов начинают склонять к инструментальному лечению хронического геморроя сразу после купирования обострения (думаю, поводы к этому тоже понятны, спасибо Карлу Марксу), хотя на самом деле никакой объективной необходимости в спешке нет. Начинать лечение ранних форм геморроя, на мой взгляд, можно и нужно с консервативной терапии, о которой хирурги часто «забывают» (спасибо еще раз автору «Капитала»). Сочетание препаратов-венотоников с местной терапией приносит очень неплохие результаты и бывает, что после курса лечения симптомы заболевания не беспокоят человека годами. Если после курса терапии жалобы продолжают периодически беспокоить, можно применить малоинвазивное лечение, наиболее оптимальный вариант в данном случае - склеротерапия.
Второй вариант - внутренние узлы при дефекации не выпадают, геморрой практически не беспокоит, но снаружи есть единичные небольшие геморроидальные узлы (так называемые «анальные бахромки» или «кожные метки» согласно международной классификации болезней, что также примерно соответствует 1 стадии заболевания). С такими жалобами, как правило, обращаются представительницы слабого пола, особенно часто после родов (см. фото). Хотя проблема небольшая, к сожалению, решается она хирургическим путем - все, что торчит из заднего прохода и покрыто кожей, можно только отрезать, при применении других методов лечения хороших косметических результатов добиться нереально. Такую манипуляцию можно провести амбулаторно, под местной анестезией. Если при осмотре выявляются уже достаточно большие внутренние геморроидальные узлы, удаление бахромки можно скомбинировать с курсом латексного лигирования либо склеротерапии. Если бахромок несколько и/или пациент при виде доктора сразу начинает опадать, как озимые и активно расходовать запасы нашатырного спирта, то и для пациента и для врача спокойней и проще стационарное лечение - на 1-3 дня лечь в стационар и в режиме медикаментозного сна удалить наружный компонент геморроя с одномоментным удалением либо лазерной подслизистой деструкцией внутренних узлов. Результаты такого лечения будут намного лучше амбулаторного, а неприятных ощущений не так много, как кажется.
Третий вариант - у вас есть регулярное ощущение выпадения (пролапса) геморроидальных узлов после стула, что примерно соответствует 2-3 стадии заболевания. В этом случае, во-первых, о консервативной терапии речь однозначно не идет, и, во-вторых, стоит поторопиться с лечением хронического геморроя, так как патологический процесс в этот период существенно ускоряется. Эта стадия геморроидальной болезни наиболее сложна в выборе метода лечения, так как к ней более-менее применимы все существующие на сегодняшний день методики. Сам факт появления пролапса геморроидальных узлов при дефекации свидетельствует о том, что сосудистая дисфункция достигла своего апогея и геморроидальные «подушки» существенно увеличились в размерах, вследствие чего «вытягиваются» наружу проходящими плотными каловыми массами. Это и называется механическим фактором развития геморроя, который также проходит несколько стадий, недостаточно хорошо коррелирующих с существующими классификациями.
Сначала связочный аппарат анального канала справляется со своими задачами, поэтому вся масса кавернозной ткани находится выше зубчатой линии, а при пролапсе выпадают только сами узлы с покрывающей их слизистой оболочкой (назовем это условно стадия «а» выпадения геморроидальных узлов, примерно соответствующая 2 стадии по Голихеру). В дальнейшем, по мере растягивания и разрушения связки Паркса, кавернозная ткань частично выдавливается под анодерму, нижняя граница внутреннего узла стирается, но при пролапсе также выворачиваются только сами геморроидальные узлы (назовем это условно стадия «б»). И, наконец, когда связочный аппарат полностью разрушается, значительная часть кавернозной ткани выдавливается под анодерму на всем ее протяжении, и при пролапсе узла мы видим выворачивание наружу участка анодермы с зубчатой линией (условно стадия «в», примерно соответствующая 3 стадии геморроя по Голихеру), а в покое видим небольшое выпячивание анодермы с кавернозной тканью, легко ликвидируемое ручным вправлением, которое доктора с небольшим опытом борьбы с геморроем часто принимают за наружные геморроидальные узлы (см. фото).
По моему опыту, склеротерапия, как метод ликвидации пролапса, малоэффективна. В стадии «а» оптимальным по цене/качеству/малоболезненности методом лечения однозначно является латексное лигирование. В стадии «б» также можно попробовать лигирование, но эффективность его существенно снижается, а результат становится немного непредсказуемым, о чем обязательно нужно предупреждать пациентов. В качестве альтернативы можно предложить лазерную подслизистую деструкцию кавернозной ткани, преимуществом которой является возможность обработки кавернозной ткани ниже зубчатой линии и более «качественный» рубцовый процесс, заменяющий собой разрушенный связочный аппарат. В стадии «в» латексное лигирование не показано: малоэффективно и сопряжено с повышенным риском осложнений. В зависимости от ряда дополнительных критериев выбор проводится между лазерной подслизистой деструкцией кавернозной ткани и хирургическим лечением (либо классической геморроидэктомией, либо мукопексией, либо их сочетанием). В принципе, эта стадия также является показанием к проведению HAL RAR, но, как я уже писал выше, я не являюсь сторонником этой методики - дорого и заморочно для пациента, без явных преимуществ.
Даже эта схема, сложная для понимания неспециалиста, но более-менее четкая, не является окончательной. Геморроидальные узлы могут быть хорошо оформленными, с достаточно узким основанием, а могут быть распластанными, что существенно снижает эффективность лигирования латексными кольцами на всех стадиях. Также при любой стадии геморроя пациента может беспокоить выраженный наружный компонент, при котором единственным адекватным методом лечения является классическая операция. Еще один относительно редкий вариант развития геморроидальной болезни - так называемый циркулярный пролапс, когда при натуживании кавернозная ткань выворачивается вместе с кишечной слизистой и анодермой по кругу (циркулярно). При таком варианте методом выбора чаще всего является операция Лонго.
Наконец, последний четвертый вариант - то, что в народе называется «генеральским» геморроем (он же геморрой 4 стадии). В этой стадии наружные и внутренние геморроидальные узлы представляют собой единые сливные комплексы с полностью разрушенным связочным аппаратом и отсутствием четких границ, не заправляющиеся в задний проход даже с помощью ручного пособия. Пациенты, дошедшие до проктолога в этот период развития недуга, как правило уже сами хорошо себе отдают отчет в том, что единственным предложением специалиста будет «добро пожаловать в операционную».
Самый последний комментарий, касающийся лечения хронического геморроя - методики можно комбинировать для улучшения результатов. В частности, если после латексного лигирования сохраняются небольшие, но регулярные жалобы, можно дополнительно провести склеротерапию остатков кавернозной ткани; если после хирургического лечения в оставленных «мостиках» сохранился слишком большой объем кавернозной ткани, можно дополнительно провести пару-тройку сеансов латексного лигирования и т.д.
Пытался написать компактную и информативную обзорную статью, но тема лечения хронического геморроя из года в год занимает целые секции любых проктологических конференций, так что с компактностью не получилось, надеюсь информативность не подкачала. Для читателей, которые просмотрели текст на ускоренной перемотке в силу отсутствия времени или терпения, несколько заключительных советов:
Более подробно о каждом методе лечения можно почитать, перейдя по ссылкам в статье либо в левом меню сайта. Если тема лечения хронического геморроя для вас актуальна, приглашаю взять автограф автора при очной встрече (координаты и телефоны - в разделе «Контакты»), либо продолжить общение заочно, для этого есть рубрики «Задать вопрос» и «Отзывы».
С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ имени И.П.Павлова.
На нашем сайте работает ОНЛАЙН-запись на консультацию, заполните все необходимые поля формы и наш менеджер свяжется с Вами для подтверждения записи в течение рабочего дня.
м. Новочеркасская
Клиника "Схема Лечения" (бывшая QClinic)
Новочеркасский проспект дом 33 корпус 3 офис 14Н
info@proctolog.online