Медицинский портал, посвященный проктологическим
заболеваниям, методам их диагностики и лечения
Медицинский портал, посвященный проктологическим
заболеваниям, методам их диагностики и лечения
Записаться на консультацию проктолога в СПб
Как подготовиться к консультации проктолога
В нашей обзорной статье описаны основные современные тенденции в походах к хирургическому лечению свищей прямой кишки. Самое перспективное и наиболее соответствующее чаяниям пациентов направление - малоинвазивное (т.е. малотравматичное) лечение сложных свищей, преимуществами которого являются быстрая реабилитация, минимальный болевой синдром и практически нулевой риск самого неприятного и для хирурга и для пациента осложнения - недержания кишечного содержимого. На мой взгляд, и по результатам лечения, и по накопленной доказательной базе, флагманом малоинвазивного подхода на сегодняшний день является именно методика LIFT. Для лучшего понимания представленной ниже информации рекомендую предварительно ознакомиться со статьями «Свищи прямой кишки» и «Лечение свищей прямой кишки».
LIFT - это аббревиатура, означающая перевязку свищевого хода в межсфинктерном пространстве (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract). Эта операция предложена тайским профессором Аруном Раджанасакулом (Arun Rajanasakul, фото в начале статьи) в 2007 году, и уже перешла из разряда экспериментальных в классику малоинвазивного лечения хронического парапроктита.
Суть операции сложно объяснить без очередной отсылки к нашей обзорной статье, где подробно описываются общие принципы операций по поводу свищей прямой кишки. Если очень коротко, то основное условие ликвидации высоких свищей (с низкими свищами все проще, см. статью «Иссечение в просвет») - прерывание сообщения с прямой кишкой, т.е. закрытие внутреннего отверстия, являющегося постоянным источником реинфицирования. Просто зашить внутреннее отверстие в просвете кишки, со стороны слизистой оболочки, к сожалению, не получается - слизистая рыхлая, постоянные травмы проходящими каловыми массами, и т.д., такие швы всегда «разлетаются» в течение 3-5 дней. Поэтому постоянно идет поиск альтернативных вариантов: запломбировать, прикрыть лоскутом и т.д. Основной этап LIFT, по сути, это способ закрыть внутреннее отверстие. Для этого делается небольшой дополнительный разрез, через который хирург выделяет часть свищевого хода, проходящую в межсфинктерном пространстве, максимально близко к стенке кишки, перевязывает ее и пересекает. Схему нарисовать очень непросто, но на приведенном рисунке показаны варианты свищей и межсфинктерное пространство, красным кругом выделена зона, в которой производится перевязка свищевого хода.
От наших «западных партнеров» (цитата из классиков, уже 20 лет спасающих отечественную медицину от нее самой) обычно приходят только высокотехнологичные и высокобюджетные медицинские инновации. Если лечение свищей, то пломбировочный материал по 40 т.р. за 1 мл, лазерная облитерация свищевого хода на аппарате за несколько миллионов и с одноразовым расходником по 12-15 т.р. на операцию, и т.д. В общем, все получается по историческому анекдоту: «- Мы давно не ели хлеба; - Ну, если не любите хлеб, ешьте пирожные». На этом фоне предложение от тайской медицины выгодно отличается прежде всего дешевизной.
На фотографии приведен набор инструментов, необходимый для проведения операции: ректальное зеркало, пуговчатый зонд, пара хирургических крючков, иглодержатель, диссектор, ножницы и ложка Фолькмана. Все это входит в стандартный набор хирургических инструментов оперблока любого хирургического стационара, т.е. для внедрения методики от хирургов требуется только желание и потраченное на обучение время (правда и с тем и с другим есть проблемы, в силу особенностей отечественного здравоохранения и радикального расхождения в оценке «стоимости» опыта и умений со стороны медицинского сообщества с одной стороны, пациентов и государства - с другой стороны).
На схеме приведены основные этапы операции, их довольно много, но на практике единственный более-менее продолжительный этап - поиск и перевязка свищевого хода. Все остальное занимает буквально несколько минут.
На фотографиях также приведены основные этапы хирургического вмешательства. В начале проводится стандартная ревизия свищевого хода пуговчатым зондом и прокрашивание зеленкой (бриллиантовым зеленым) либо синькой (метиленовым синим) с перекисью водорода. Если в процессе ревизии не выявляется неприятных сюрпризов, препятствующих проведению операции (такое, к сожалению, случается, даже несмотря на тщательное предоперационное обследование), производится небольшой полулунный разрез кожи в области межсфинктерной борозды (верхнее левое фото). Далее острым и тупым путем (ножницами и диссектором) раскрывается межсфинктерное пространство до свищевого хода, который обходится диссектором и выделяется на участке примерно в 1 см (верхнее правое фото). Этот этап нужно проводить очень осторожно, так как при разрушении свищевого хода дальнейшее проведение операции невозможно. Свищевой ход берется на «держалки», после чего дважды прошивается рассасывающимся атравматичным шовным материалом и пересекается между лигатурами (нижнее левое фото). Межсфинктерное пространство и кожа зашиваются редкими узловыми швами. На этом основной этап операции (прерывание связи с кишкой) заканчивается. Далее есть несколько вариантов обработки участка свища от наружного отверстия до наложенной нами верхней лигатуры. Классика - эпителиальная выстилка свища вычищается ложкой Фолькмана (нижнее правое фото) и на этом операция завершается. Если наружное отверстие свища окружено гипергрануляциями, либо слишком узкое, то дополнительно проводится иссечение наружного свищевого отверстия с участком кожи.
В принципе, такую операцию можно провести под местной анестезией, но я, например, предпочитаю проводить все операции на свищах прямой кишки под общим обезболиванием, поскольку это позволяет провести более адекватную ревизию и при необходимости в любой момент спокойно перейти к классическому и более травматичному варианту оперативного лечения свища. Общее время проведения LIFT составляет 10-20 минут.
Показания определяются самой техникой проведения операции. Понятно, что LIFT в принципе не является методом лечения коротких и неглубоких интрасфинктерных свищей. При низких транссфинктерных свищах LIFT выполнить технически возможно, но вопрос, насколько это оправдано, поскольку в этом случае можно просто иссечь свищ в просвет кишки. Да, LIFT - намного менее травматичное вмешательство, но и результаты его применения намного скромнее (об этом подробнее в соответствующем разделе). Высокие транссфинктерные свищи - единственный однозначный повод для выбора методики LIFT. С супрасфинктерными свищами все сложней, поскольку они, как правило, только частично проходимы для зонда и ложки Фолькмана, что делает операцию технически более заморочной и существенно ухудшает результаты. Наконец, экстрасфинктерные свищи - это тот случай, когда хороших решений не бывает. Вопрос решается индивидуально в каждом случае, но в большинстве - добраться до свищевого хода через межсфинктерное пространство нереально.
Далеко не все показания определяются классификацией Паркса. Для успеха перевязки свища в межсфинктерном пространстве свищ должен быть хорошо сформированным и плотным, без дополнительных свищевых ходов, гнойных затеков и больших полостей.
Если собрать все показания, то, к сожалению, при всех преимуществах метода LIFT, предложить его можно примерно 30% пациентов с высокими свищами прямой кишки.
Перед операцией пациент проходит стандартное обследование, как и все пациенты со свищами прямой кишки. Кроме исследования свища зондом, прокрашивания, аноскопии и ректоскопии, мы обычно проводим ТРУЗИ для уточнения факторов, являющихся противопоказанием к проведению LIFT.
Как я уже писал в обзорной статье, чтобы свищ сформировался, и приобрел все необходимые для малоинвазивного лечения свойства, описанные ранее, есть несколько стандартных рекомендаций.
Во-первых, после острого парапроктита и формирования свища плановую операцию желательно проводить не ранее, чем через 4-5 месяцев. Во-вторых, в рамках подготовки к LIFT рекомендовано проведение дренирующей лигатуры на срок не менее 2 месяцев. И хотя в некоторых статьях исследователи выражают сомнения в эффективности этого метода подготовки, большинство хирургов во всем мире этой возможностью улучшить результаты не манкируют.
Собственно предоперационная подготовка, которая проводится накануне операции, стандартная, и описана на нашем сайте в разделе «Подготовка к осмотру».
Перевязка свища в межсфинктерном пространстве - операция, которую можно и нужно проводить в рамках дневного стационара. Никаких объективных поводов для длительной госпитализации нет: болевой синдром минимален, пациент получает только антибиотики, которые можно принимать в таблетированной форме, необходимости в перевязках также нет, только в осмотрах и наблюдении. Единственное - через 8-9 дней снимаются швы с кожи, но ждать этого светлого мига в стационаре тоже нет никакой необходимости. На фотографии - полностью зажившая послеоперационная рана через 2,5 недели после операции.
К сожалению, наша система государственной медицины не заточена под «офисную» хирургию, поэтому в Санкт-Петербургском центре колопроктологии для проведения LIFT мы госпитализируем пациентов на 4-5 дней, но по чисто организационным причинам.
В настоящее время мы начали подготовку к расширению нашего врачебного офиса, надеемся, что осенью 2019 года уже будет возможность предложить LIFT в оптимальном режиме: утром операция, несколько часов наблюдения и выписка домой, с несколькими визитами в клинику в течение 1-1,5 недель после операции и телефоном для экстренной связи с хирургом.
Однозначно утверждать, что LIFT - это новое слово в хирургии, на мой взгляд, не совсем верно. Многие элементы и этапы этой операции были частью других техник оперативного лечения свищей, да и в полном объеме подобную технику показывали нам наши учителя, правда как экзотику, со словами «не говори никому, но так тоже можно попробовать»… Заслуга профессора Роджанасакула в том, что он «одел» методику в красивую упаковку, предложил стандартизировать и озадачил всех коллег своими результатами - 95% излечения высоких свищей. В кулуарах все хирурги, впервые услышавшие об этом, по-станиславски дружно восклицали «Не верю!», но при этом так же дружно начали набирать свои данные, что и привело к тому, что LIFT из редкой экзотики стал классикой.
К сожалению, скепсис оказался отчасти обоснованным, и авторских результатов впоследствии не удалось достичь никому из известных мне хирургов. Согласно литературным данным, неизвестным мне - тоже (см. схему выше). Наши результаты - около 70% излечения, что полностью соответствует и литературным данным, и результатам других коллег из крупных отечественных проктологических центров. При этом, подчеркиваю, ни на что плохое по отношению к автору не намекаю. Во-первых, в медицине у автора методики результаты почти всегда оказываются чуть лучше, чем у последователей, и есть в этом что-то мистическое :). Во-вторых, вопрос в возможностях и сроках наблюдения. Смутно себе представляю, как работает тайская медицина, но вполне может быть, что большая часть пациентов клиники - тайские колхозники из дальних провинций, которые очень неохотно приезжают на контрольные осмотры, вырвавшись из клиники на свободу, а чтобы наверняка говорить об успехе лечения свища, необходимо минимум двух-трехлетнее наблюдение.
Кроме того, часть операций, которые мы записали в неуспешные, завершились для пациента относительно благополучно: зажила часть свища от наружного отверстия до межсфинктерного пространства, и осталась небольшая интрасфинтерная часть до внутреннего отверстия, что потребовало второго этапа хирургического лечения, но в очень небольшом объеме - иссечения в просвет кишки.
Операция малотравматичная, поэтому не несет за собой серьезных осложнений. Пару раз на 4-5 сутки после LIFT в рану через межсфинктерное пространство прорывался гной. Скорее всего, это было связано с наличием у пациента не диагностированного на дооперационном этапе гнойного затека. Это потребовало снятия швов, перевязок и т.д. Но интересно отметить, что в одном случае (т.е. в 50%-х) это не привело к рецидиву. Наблюдаем пациента почти 3 года - пока все в порядке.
К сожалению, большинство медицинских статей во всемирной паутине носит явный, или с разной степенью умелости скрытый, но рекламный характер. Краткое содержание и общий посыл таких статей, это что-нибудь типа «Есть суперэффективная и уникальная операция LIFT, ее умею делать только я и мой друг профессор Раджанасакул, приходите ко мне и приносите мешок денег, и я вас обязательно вылечу без боли и с гарантией, а все другие прочие ретрограды будут вас пытать древней классикой и оставят инвалидом». Понятно, что наши цели при создании сайта были схожими (проклятый капитализм..), но очень не хочется пополнять ряды фанатичных жрецов и адептов культа «Золотого тельца», поэтому очень надеемся, что у нас получается предоставлять пациентам более-менее объективную информацию о лечении недугов, входящих в сферу наших профессиональных интересов.
Да, у нас есть большой опыт в проведении LIFT, и когда тайский профессор приезжал в Москву, мы с ним действительно познакомились и даже какое-то время переписывались :). Статья написана на материале доклада о нашем опыте применения методики, который мы делали в 2016 году. Пока LIFT был в новинку, считали количество проведенных операций, и тогда сделали их всего 30. Сейчас это уже рутина, поэтому считать перестали, но думаю, что еще два раза по столько сделали однозначно. За это время наработано много своих небольших «фишек», улучшающих результаты, поэтому с чистым сердцем можем приглашать пациентов прооперироваться у нас. Но при этом хочется отметить, что перевязка свищевого хода в межсфинктерном пространстве - довольно простая в техническом плане операция, давно уже не «новая и уникальная», и практикуют ее во многих клиниках нашей необъятной Родины.
Плюсы всех малоинвазивных методов лечения свищей, включая LIFT - это минимальный болевой синдром, быстрая реабилитация и очень небольшое количество осложнений. Но нужно понимать и минусы, которых также хватает.
Во-первых, показания к LIFT достаточно узкие, и его применение оправдано в очень небольшом проценте случаев (не более 30% сложных свищей). Этот факт, к нашему обоюдному сожалению, никак не зависит от размеров мешка с деньгами, который вы готовы положить на алтарь своего здоровья. Один из аспектов опыта хирурга - при обследовании понять, что LIFT имеет хорошие перспективы на успех, и это задача непростая.
Во-вторых, хорошие отдаленные результаты LIFT далеко не гарантированы даже в опытных руках, и в среднем составляют около 70%, поэтому нужно быть готовым к неудачам, которые могут потребовать следующего этапа хирургического лечения.
В-третьих, в процессе операции на определенном этапе может оказаться, что ее проведение технически невозможно, даже при тщательном дооперационном обследовании, и к этому также нужно быть готовым.
Наконец, требуется долгая и тщательная подготовка к такой операции, с постановкой дренирующих лигатур, промыванием свища, повторными ТРУЗИ и т.д. Поэтому суммарно лечение занимает достаточно много времени.
Ну и заключительная ремарка - в рамках системы ОМС обеспечить такое лечение в должном качестве довольно сложно. Вся подготовительная работа (постановка показаний, дренирующая лигатура, промывания полостей и т.д.) в рамках этой системы должна проводиться в поликлинике, где в подавляющем большинстве случаев нет ни достаточного энтузиазма, ни компетенций в этом вопросе. Хирурги стационаров, у которых есть и то и другое, «нахаляву» возиться с этим не будут, так как подобная амбулаторная работа не входит в их должностные обязанности. Получается замкнутый круг, вырваться из которого можно, только расставшись с энным количеством денежных знаков. Времена сейчас тяжелые для всех (в нашей стране это фразу без боязни ошибиться можно написать в любой временной промежуток :)), и для медицины, и для потенциальных пациентов, мы это прекрасно понимаем, но единственное, чем можем помочь - достаточно гуманным, на наш взгляд, прайсом на наши медицинские услуги, качественной, а главное, честной работой.
С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ имени И.П.Павлова.
На нашем сайте работает ОНЛАЙН-запись на консультацию, заполните все необходимые поля формы и наш менеджер свяжется с Вами для подтверждения записи в течение рабочего дня.
м. Новочеркасская
Клиника "Схема Лечения" (бывшая QClinic)
Новочеркасский проспект дом 33 корпус 3 офис 14Н
info@proctolog.online