Медицинский портал, посвященный проктологическим
заболеваниям, методам их диагностики и лечения
Медицинский портал, посвященный проктологическим
заболеваниям, методам их диагностики и лечения
Если в середине двадцатого века по данным медицинских статистических исследований хроническими запорами страдало около 12% взрослого населения, то в начале нового тысячелетия эти цифры существенно возросли. Так, в Великобритании более 50% взрослого населения считают себя больными хроническими запорами, в Германии – 30%, во Франции – 20%.
Само понятие запора до сих пор остается в медицине предметом жарких дискуссий. Хотя конечно для человека с преимущественно европейским типом питания самым физиологическим ритмом опорожнения кишечника является ежедневный утренний стул без затруднений, приносящий ощущение полного освобождения от содержимого. Но с другой стороны, при приеме рафинированной пищи с малым содержанием балластных веществ, малоподвижном образе жизни и.т.д., количество дефекаций может быть существенно меньше, и наоборот, при употреблении пищи, богатой растительной клетчаткой, смене образа жизни на более активный, переезде в другой регион и. т.д. возможно 2-3 кратное опорожнение в сутки, и эти варианты также будут нормой.
Пациенты часто этого не понимают, и, пытаясь добиться ритма дефекаций, которые они считают единственно правильным, бесконтрольным приемом слабительных, клизмами, биодобавками и т.д. наносят существенный вред своему здоровью.
Согласно принятым II Римским консенсусом по функциональным желудочно-кишечным заболеваниям (1999 г.) соглашениям самостоятельными заболеваниями являются два состояния, характеризующиеся задержкой стула – функциональный запор и синдром раздраженной кишки (СРК) с запором.
Функциональный запор — это сочетание по крайней мере в течение 12 нед (необязательно последовательных) на протяжении последнего года двух симптомов или более, приведенных ниже:
СРК с запором — боль или дискомфорт в животе по крайней мере в течение 12 нед (необязательно последовательных) на протяжении последнего года, имеющие не менее двух из следующих характеристик:
Дополнительные симптомы:
Диагноз функционального запора или синдрома раздраженной толстой кишки ставиться при наличии перечисленных выше жалоб и только при исключении вторичной природы запора, т.е. заболеваний, при которых запор является одним из их клинических проявлений.
Все многообразие форм запора может быть условно поделено на несколько основных групп, важных для назначения правильной терапии:
1. По длительности - острый, хронический;
Острый запор отмечается в течение непродолжительного времени, может быть или «ситуационным» - беременность, смена характера питания и образа жизни (т.н. «запор туристов») или обструктивным – то есть когда на каком-то участке желудочно-кишечного тракта возникает механическое препятствие для прохождения содержимого (кишечная непроходимость).
2. По причине возникновения – первичный, вторичный;
Вторичным запор является тогда, когда удается выявить заболевание (кишечное или внекишечное), следствием (симптомом) которого он является. К первичным запорам относятся рассмотренные нами выше функциональный запор и СРК с запорами.
3. По механизму:
Кологенным называется запор, связанный с замедлением транзита кишечного содержимого по толстой кишке. Причем такая дискинезия (т.е. нарушение двигательной активности) может быть связана как с уменьшением моторной активности (гипомоторный тип), так и с увеличением последней (гипермоторный тип). В норме за осуществление кишечного транзита ответственны перистальтические сокращения высокой амплитуды, распространяющиеся от начального до конечного отдела толстой кишки. Возникают они в ответ на естественную стимуляцию кишки ее содержимым. При гипомоторном запоре, чаще наблюдаемом у пожилых пациентов, отмечается повышение порога чувствительности к пищевым стимулам, что вызывает уменьшение частоты сокращений. Повышенная спастическая активность кишки чаще наблюдается у молодых пациентов, при этом снижается амплитуда нормальных пропульсивных сокращений кишечной стенки и значительно возрастает доля спастических сегментирующих кишку сокращений, при этом возникает переуплотнение и высыхание содержимого кишки, что собственно и приводит к запорам.
Проктогенный запор или функциональная обструкция аноректальной зоны, связана с нарушением акта дефекации на уровне прямой кишки и ее рецепторно-мышечного аппарата. Самый яркий пример такой патологии – диссенергия тазового дна, когда из-за нескоординированного спастического сокращения тазовых мышц возникают затруднения при дефекации, выражающиеся в долгом и мучительном для пациента натуживании, чувстве неполного опорожнения прямой кишки.
Алиментарный запор (несбалансированность рациона питания). Развивается при ограничении растительной клетчатки в рационе, потреблении малого количества жидкости, использовании диет, включающих только механически щадящие блюда, нерегулярном приеме пищи. Эти факторы приводит к уменьшению объема кишечного содержимого, изменению состава кишечной микрофлоры, расстройству желудочно-кишечного рефлекса и ослаблению двигательной активности кишки.
Вследствие неправильного образа жизни. Сюда можно отнести низкую двигательную активность, систематическое сознательное подавление позывов на дефекацию (характер работы, командировки, отсутствие комфортных условий и т.д.), бессистемный прием слабительных средств без консультации с врачем.
Механический запор (обструкция просвета кишки). Развивается у больных с опухолями кишечника, полипами, спаечной болезнью, дивертикулитами, при механическом сдавлении кишечника извне и т.д.
Аномалии развития и положения толстой кишки. В этой группе причин запоров наиболее частые заболевания – аганглиоз (болезнь Гиршпрунга, Шагаса), т.е. врожденное отсутствие или уменьшение числа нервных ганглиев в толстой кишке, мегаколон и мегаректум.
Запор при воспалительных заболеваниях кишечника возникает в результате поражения подслизистых нервных сплетений и рецепторного аппарата кишечника.
Проктогенный запор является следствием патологического процесса в анальной области и прямой кишке (геморрой, трещина заднего прохода, криптит, ректоцеле, выпадение прямой кишки и др.). В отдельную группу можно выделить запор как следствие дисхезии — нарушения акта дефекации при наполненной ампуле прямой кишки. Причины дисхезии — снижение чувствительности рецепторного аппарата прямой и сигмовидной кишки, чрезмерно повышенный тонус анального сфинктера, ослабление мускулатуры брюшной стенки и таза, психогенное подавление позывов на дефекацию.
Неврогенный запор. В этой группе наиболее частыми причинами запора являются заболевания головного мозга (болезни Паркинсона и Альцгеймера, инсульты, опухоли головного мозга) и спинного мозга (травмы позвоночника).
Психогенный запор может быть симптомом тяжелых психических заболеваний (депрессия, шизофрения, наркомания и др.). Часто запор бывает следствием серьезных психических травм, депрессий.
Эндокринные и метаболические нарушения. Запор возможен при микседеме, гиперпаратиреозе, гипофизарных расстройствах, иногда при сахарном диабете, феохромоцитоме, глюкагономе, в климактерическом периоде.
Медикаментозный запор является результатом воздействия на рецепторный аппарат кишечника лекарственных средств (наркотические анальгетики, холинолитики, трициклические антидепрессанты, антациды, мочегонные средства и др.).
Токсический запор наиболее часто встречается при хронических профессиональных отравлениях свинцом, ртутью, таллием, непосредственно действующих на нервно-мышечный аппарат кишки и оказывающих опосредованное влияние через поражение ЦНС.
Первый вопрос, который задает себе пациент с запорами, решивший начать лечение – к какому врачу обратиться за помощью? Этой проблемой занимаются два специалиста – колопроктолог и гастроэнтеролог. Задача проктолога - исключить вторичную природу запора, когда он является следствием таких серьезных хирургических заболеваний, как доброкачественные и злокачественные опухоли, врожденная патология толстой кишки, и т.д. Остальными аспектами запоров занимается гастроэнтеролог.
Диагностические мероприятия при запоре можно разделить на два этапа – базовое обследование и специальные методы исследований.
Первый (обязательный) этап обследования включает в себя прежде всего эндоскопические методы (ректороманоскопия, колоноскопия, по показаниям – фиброгастроскопия), ирригоскопию и ультразвуковое исследование. Задача первого этапа – исключить вторичную природу запора. Если после базового обследования не выявлено серьезной патологии, назначается начальный курс терапии. При не- или малоэффективности лечения, проводится следующий этап диагностики.
Второй этап обследования включает в себя ряд специальных методов - оценка моторно-эвакуационной функции толстой кишки и времени транзита по толстой кишке с помощью рентгеноконтрастных маркеров или с пассажем бария, ректоанальная манометрия и проктография для изучения функции прямой кишки и состояния ее запирательного аппарата, определение микробного спектра или содержания летучих жирных кислот (интегральный показатель микробиоценоза), оценка функций других органов и отделов желудочно-кишечного тракта, эндокринного аппарата, вегетативной нервной системы.
После уточнения этиологии запора, схема лечения корректируется, хотя даже при таком системном подходе к вопросу, подбор терапии может занять довольно много времени и потребовать массу терпения со стороны пациента и внимания лечащего врача.
После проведения всех необходимых диагностических мероприятий, и обязательного исключения вторичной природы запора, назначается лечение, преследующее две основные цели: нормализацию консистенции стула и достижение регулярности опорожнения кишки. Начинать лечение запоров следует с применения немедикаментозных методов:
Диетические рекомендации подробно изложены в соответствующем разделе нашего сайта.
Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что ежедневная дефекация не является физиологической необходимостью: при полном опорожнении кишечника стул может быть и 1 раз в 2–3 дня. Если человек при таком редком режиме дефекаций не ощущает дискомфорта в виде тяжести в животе, сильных и долгих потуг при походе в туалет, то никакого лечения не требуется. При «зацикливании» пациента на ежедневной дефекации и, как следствии, длительном и бесконтрольном употреблении слабительных средств, в большинстве случаев эффект получается прямо противоположный: доза слабительного постоянно растет, а эффективность падает; значительно снижается двигательная активность кишечника. Следствием всего этого является более стойкая и тяжелая форма запоров. Когда пациент все-таки обращается к специалистам, лечение в таких случаях существенно затрудняется. Если редкий ритм дефекаций вызывает дискомфорт, ряд режимных мероприятий может помочь в стимуляции так называемого гастрокишечного рефлекса (позыва на дефекацию после приема пищи). В этом плане важен достаточный по объему, теплый завтрак. Обычное «время дефекации» после приема пищи - 15-30 минут после завтрака, поэтому с утра должно быть достаточно времени до поездки на работу, так как регулярное искусственное подавление позыва на дефекацию серьезно усугубляет проблему с запорами. Хорошо помогает срабатыванию гастрокишечного рефлекса горячий кофе на завтрак, стакан холодного фруктового сока или минеральной воды натощак.
Кроме общего повышения двигательной активности, следует делать некоторые физические упражнения, которые занимают немного времени, но довольно эффективны. Для тренировки мышц брюшного пресса рекомендуется глубоко втягивать живот и медленно его отпускать, считая до 10. Это упражнение следует повторять несколько раз в день. Упражнения для укрепления мышц тазового дна: поднятие колен в сидячем или лежачем положении со свободно свисающей второй ногой и оттяжкой бедра поднимаемого колена как можно дальше с кратким удержанием данного положения и медленным опусканием ноги. Каждой ногой желательно делать 5-10 таких упражнений в день. Упражнение, способствующее стимуляции эвакуации стула: толчки животом: вдохните воздух, втягивая живот, затем выбросьте живот вперёд с выдохом. Делайте упражнение до 10 раз перед каждой ожидаемой эвакуацией стула.
Массаж живота можно делать самостоятельно. Делается он по утрам в постели около 10 минут. Целью массажа толстой кишки является стимуляция моторной активности кишечника в определенное время. Массаж толстой кишки следует делать правильно: касание и давление на каждую часть толстой кишки должно осуществляться строго по направлению к анусу. Следует избегать любого надавливания в противоположном от физиологического направления. Массирующая рука должна всегда надавливать по наклонной по направлению перистальтики. Никогда не следует давить строго вниз, поскольку это перенапрягает вертикальное давление в толстой кишке в обоих направлениях. Надавливающее и продвигающее движение массирующей руки должно быть синхронно с дыханием - на выдохе. Комбинация регулярного массажа толстой кишки и физических упражнений является исключительно эффективным методом лечения запоров.
К физиотерапевтическим методам, применяемым для лечения запоров, относятся:
• Электростимуляция
• Акупунктура (акупунктурные точки толстой кишки находятся на руке и предплечье)
• Шиатцу (давление на точки кончиками пальцев)
• Терапия с использованием рефлексогенных зон (точки надавливания, отвечающие за толстую кишку, находятся у основания большого пальца руки и надавливания точек рефлексных зон стопы)
Отношение к этим методам неоднозначное, однако, как часть комплексного лечения запоров, используются они довольно широко.
Споры от пользе и вреде очистительных клизм можно встретить в современной медицинской литературе в большом количестве. Вопрос неоднозначный, поэтому можем только описать наше мнение по данному вопросу. Очищение толстой кишки обычной водяной клизмой (1-2 литра кипяченой воды комнатной температуры, без всяких примесей) на ночь, не чаще раза в неделю полезно для страдающих задержкой стула. Речь идет именно об одной клизме, а не о системе сифонных очистительных клизм, с различными добавками, применяемых курсами для «очищения организма от шлаков».
При отсутствии эффекта от немедикаментозной терапии, назначаются лекарственные препараты. При гипомоторных запорах назначаются прокинетики (препараты, стимулирующие перистальтику кишки), препараты, содержащие желчные кислоты (Аллохол, Лиобил и т.д.). При гипермоторных запорах используются препараты-холинолитики и спазмолитики (Мебеверин, Метеоспазмил и т.д.) Поскольку одной из причин функциональных запоров, помимо нарушения моторики толстой кишки, является дисбактериоз (дисбиоз), в курс лечения часто включают пробиотики (Бифидумбактерин, Пробифор, Хилак форте, Лактобактерин, Бактисубтил и .т.д), а при наличии условно-патогенной флоры — антимикробные средства (Нифуроксазид, Метронидазол и др.).
Ну и, наконец, назначаются собственно слабительные препараты. По основной направленности их эффекта различают:
Самую большую группу слабительных составляют средства, стимулирующие функции кишечника. Это, прежде всего, препараты, содержащие антрагликозиды — препараты коры крушины, листьев сенны, алоэ, корня ревеня. Основное место действия этих препаратов — толстая кишка, где они раздражают рецепторы, ответственные за растяжение просвета кишки под давлением, что, в свою очередь, возбуждает перистальтику. Слабительные средства этой группы действуют через 8–12 часов после приема. Препараты сенны и крушины не применяют при спастических запорах, поскольку они могут вызывать боль в толстой кишке. При длительном приеме (более одного года) антрагликозиды могут привести к псевдомеланозу кишки, рассматриваемому в целом как безвредный признак злоупотребления слабительными средствами данной группы. После отмены препаратов он исчезает. По данным многих исследований, у больных, длительно употребляющих антрагликозиды, формируется «инертная толстая кишка», имеются сообщения о предполагаемой связи между возникновением рака кишечника и длительным приемом антраноидных препаратов, хотя до конца этот вопрос не изучен. К слабительным средствам, стимулирующим функции кишечника и не содержащим антрагликозидов, относятся синтетические препараты (бисакодил, натрия пикосульфат), стимулирующее чувствительные рецепторы стенки толстой кишки путем непосредственного контакта со слизистой оболочкой кишечника, почему их называют также контактными. В результате повышается секреция слизи в толстой кишке, ускоряется и усиливается ее перистальтика.
К слабительным средствам, размягчающим каловые массы, относятся вазелиновое, оливковое, миндальное, касторовое и другие растительные масла. При длительном применении снижается всасывание жирорастворимых витаминов (А и D), угнетаются процессы всасывания воды и электролитов и повышается риск образования злокачественных опухолей в желудочно-кишечном тракте. Слабительный эффект развивается через 5–6 часов. Размягчающие слабительные средства применяют в основном в случаях, когда нужно достичь быстрого эффекта, например при отравлениях, у больных в послеоперационном периоде, при подготовке к диагностическому исследованию кишечника.
Группа слабительных средств, увеличивающих объем кишечного содержимого, включает растительные волокна и гидрофильные коллоиды (объемные слабительные). К первым относят отруби, морскую капусту и препарат из нее — ламинарид, льняное семя, семя подорожника, агар-агар, препараты метилцеллюлозы. Слабительный эффект связан со способностью высокомолекулярных полисахаридов растительного сырья набухать в желудочно-кишечном тракте за счет связывания с водой и, увеличиваясь в объеме, раздражать рецепторы слизистой оболочки кишечника, способствуя его опорожнению. Представителями «осмотических» слабительных средств являются неорганические соли (солевые слабительные), лактулоза и форлакс. В качестве солевых слабительных используются главным образом магния сульфат и натрия сульфат (глауберова соль). Они действуют на всем протяжении кишечника. Соли имеют в своем составе анионы и катионы, плохо всасывающиеся из кишечника, препятствующие обратному всасыванию воды и повышающие осмотическое давление. Увеличение объема приводит к растяжению и рефлекторной стимуляции перистальтики, к увеличению количества высвобождающегося из слизистой оболочки тонкой кишки холецистокинина, также усиливающего перистальтику. На фоне приема слабительных средств этой группы отмечаются атрофические и воспалительные изменения слизистой оболочки, обусловленные местным раздражающим действием. Солевые слабительные могут провоцировать электролитные расстройства. Лактулоза — синтетический дисахарид, который после приема внутрь в тонкой кишке не всасывается, так как там отсутствуют расщепляющие его ферменты, и, таким образом, действует как слабительное только в толстой кишке, где подвергается бактериальной ферментации и гидролизу до фруктозы и галактозы бифидо- и лактобактериями, что приводит к увеличению их биомассы. Конечными продуктами метаболизма лактулозы являются летучие жирные кислоты, которые оказывают осмотическое действие. На фоне увеличения дозы лактулозы могут увеличиться газообразование и метеоризм, это обстоятельство диктует необходимость коррекции доз, а в ряде случаев вынуждает пациентов отказаться от длительного приема препарата.
В нашей стране традиционно и широко используются комбинированные растительные препараты. В относительно легких случаях запоров их применение вполне целесообразно. Однако, в последнее время появилось огромное количество широко разрекламированных биологически активных добавок (БАД), контроль за производством которых находится не на самом высоком уровне, а состав зачастую просто неизвестен. Поэтому тут совет один – покупать только препараты известных торговых марок и только в аптеках, иначе можно нанести существенный вред своему здоровью. Из хорошо зарекомендовавших себя слабительных этой группы – Регулакс, Софтовак.
| Можно | Нельзя | |
| Ржаной, пшеничный из муки грубого помола, печенье сухое, несдобная выпечка | Хлеб и хлебобулочные изделия | Хлеб из муки высших сортов, слоеное и сдобное тесто |
| Преимущественно из овощей на мясном бульоне, холодные фруктовые и овощные супы, борщи, свекольники, щи из свежей капусты | Супы | - |
| Рассыпчатые и полувязкие каши, особенно рекомендуются блюда из гречневой крупы. Из бобовых: зеленый горошек, соевый творог. | Блюда и гарниры из крупы и бобовых | Рис и манную крупу ограничить |
| Нежирные сорта различных видов мяса, курица, индейка вареные или запеченные, куском или рубленые | Мясо и птица | Жирные сорта, утка, гусь, яйца вкрутую и жареные, копчености, консервы |
| Нежирные виды, отварная или запеченная; блюда из морских продуктов | Рыба | Жирные сорта, копчености, консервы |
| Различные виды овощей и зелени, некислая квашеная капуста, особенно рекомендуется свекла | Овощи | Редька, редис, чеснок, лук, репа, грибы |
| Особенно рекомендуются дыни, слива, инжир, абрикосы, чернослив, сахар, варенье, особенно рябиновое, мед, компоты | Фрукты, сладости | Черника, айва, кизил, шоколад, изделия с кремом |
| Простокваша, одно- и двухдневный кефир, ацидофильное молоко, варенец, сметана, творог | Молочные продукты | - |
| Растительные масла (оливковое, подсолнечное) | Жиры | Животные и кулинарные жиры |
| Салаты из сырых овощей, винегреты с растительным маслом, икра овощная, фруктовые салаты, сыр неострый | Закуски и приправы | Острые и жирные соусы, хрен, горчица, перец |
| Отвар из шиповника и пшеничных отрубей, соки фруктовые и овощные (из слив, абрикосов, моркови, томатов). Рекомендуются напитки комнатной температуры натощак в постели | Напитки | Какао, черный кофе, крепкий чай, кисель, алкогольные напитки |
На нашем сайте работает ОНЛАЙН-запись на консультацию, заполните все необходимые поля формы и наш менеджер свяжется с Вами для подтверждения записи в течение рабочего дня.
м. Новочеркасская
Клиника "Схема Лечения" (бывшая QClinic)
Новочеркасский проспект дом 33 корпус 3 офис 14Н
info@proctolog.online