Острый парапроктит

Острый парапроктит - острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки, вызванное инфицированием из просвета кишки вследствие воспаления анальных крипт.

Для лучшего понимания особенностей заболевания несколько слов об анатомии. В нижней части прямой кишки слизистая оболочка образует множество складок, так называемые морганиевы столбики (а), между которыми находятся углубления, морганиевы синусы (б). В верхней части синусы свободно сообщаются с просветом прямой кишки, а дно их прикрыто полулунными клапанами, на уровне которых и находятся собственно анальные (морганиевы) крипты. Именно анальные крипты образуют аноректальную линию, являющуюся анатомической границей между прямой кишкой и анальным каналом (задним проходом). В каждой крипте открываются протоки нескольких анальных желез, при этом сами железы располагаются в толще внутреннего сфинктера заднего прохода. В задних криптах (расположенных по задней стенке прямой кишки), как правило, таких протоков 10 и более, в передних криптах меньше, существенно меньше – в боковых криптах.

Второй важный момент в понимании течения заболевания – особенности расположения самой прямой кишки. Она расположена в малом тазу (большей частью вне брюшной полости) и окружена рыхлой жировой клетчаткой, в которой и развивается гнойный процесс при остром парапроктите. Это клетчаточное пространство разделено на малосообщающиеся между собой отделы мощной мышечно-соединительнотканной пластиной, образующей диафрагму таза (самые мощные мышцы, входящие в ее структуру – мышцы-леваторы или мышцы, поднимающие задний проход). Таких отдела два: седалищно-прямокишечное (ишиоректальное) и тазово-прямокишечное (пельвиоректальное). Поясняющий рисунок приведен ниже, при описании классификации заболевания.

Этиология и патогенез

С учетом описанных выше анатомических особенностей, именно анальные железы считаются основными воротами инфицирования околопрямокишечной клетчатки. Отток секрета анальных желез может нарушиться вследствие отека и воспаления слизистой анального канала (при диарее, обострениях геморроя) или при рубцовых изменениях в анальном канале (при трещинах заднего прохода, микротравмах инородными предметами). Это приводит к воспалению группы анальных желез, открывающихся в крипту (возникает криптит, который при адекватной консервативной терапии может пройти без хирургического лечения). При затянувшемся нарушении оттока из анальных желез, на фоне ослабления иммунитета (при общем истощении, алкоголизме, наличии в организме пациента очагов острой и хронической инфекции, воспалительных заболеваниях толстой и прямой кишки) или выраженных сосудистых нарушений (характерных, например, для сахарного диабета) гнойно-воспалительный процесс выходит за пределы крипты и распространяется по клетчаточным пространствам, вызывая собственно острый парапроктит.

Кроме описанного выше механизма образования гнойника, возможна просто непосредственная травма слизистой оболочки прямой кишки и анального канала инородными предметами. Чаще всего это непереваренные остатки пищи, например мелкие рыбные и куриные косточки.

Возбудителями инфекции при парапроктите в большинстве случаев являются представители так называемой банальной микрофлоры - стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой. Намного реже возбудителями являются анаэробные микроорганизмы, при которых заболевание протекает намного тяжелее. Специфическая инфекция (туберкулез, актиномикоз) составляет не более 2%.

Классификация

• По расположению входных ворот инфекции (крипты, вовлеченной в процесс)

1. передний
2. задний
3. боковой

• По расположению гнойной полости

1. подкожный парапроктит
2. подслизистый 
3. седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) 
4. тазово-прямокишечный, в том числе позадипрямокишечный 

• По расположению свищевого хода

1. интрасфинктерный
2. транссфинктерный
3. экстрасфинктерный

По причинам, описанным выше, намного чаще процесс начинается из задней крипты, реже из передней и крайне редко – из боковой.

Подкожный и подслизистый парапроктиты являются наиболее благоприятными как в плане прогноза рецидивов, так и в плане технической сложности хирургического лечения. При более глубоком расположении гнойника лечение представляет значительные трудности даже для специализированные проктологических стационаров.

Расположение свищевого хода имеет решающее значение при выборе метода хирургического лечения. Интрасфинктерное расположение (при котором ход располагается кнутри от сфинктерного аппарата, ближе к кишечной стенке) – наиболее благоприятно для прогноза результатов лечения. При транссфинктерном и особенно экстрасфинктерном расположении (когда, соответственно, ход идет через различные порции наружного сфинктера заднего прохода или кнаружи от него) лечение также представляет значительные трудности.

Клиническая картина

Особенности клинической картины острого парапроктита определяются в первую очередь локализацией гнойного процесса в околопрямокишечных клетчаточных пространствах.

При подкожном парапроктите развернутая симптоматика появляется уже в первые сутки-двое от начала заболевания. Появляется плотный, болезненный инфильтрат в области заднего прохода, покраснение кожи над ним, повышается температура. Болевой синдром и лихорадка (часто с ознобом) быстро нарастают. Боли острые, пульсирующие, усиливаются при движении, перемене положения тела, во время дефекации. Чаще всего пациенты с этой патологией обращаются к специалисту довольно быстро.

Подслизистый парапроктит, как правило, в начале заболевания вызывает намного меньше жалоб - субфебрильная температура и нерезко выраженные боли в прямой кишке, усиливающиеся при дефекации, могут беспокоить пациента несколько дней. В дальнейшем либо гной прорывается в просвет кишки и заболевание заканчивается выздоровлением, либо гной опускается в подкожную клетчатку и появляется клиническая картина подкожного парапроктита.

При ишиоректальном парапроктите клиническая картина вначале заболевания также стертая, отмечаются ухудшение общего состояния, ознобы, слабость, тяжесть и постоянные тупые боли в прямой кишке. Развернутая симптоматика появляется лишь к концу первой недели. При этом значительно ухудшается состояние больного, температура тела повышается до 39-40°С, боли становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при дефекации, резких движениях. При осмотре отмечается отечность, асимметрия ягодиц, гиперемия кожи промежности.

Еще более сложен для ранней диагностики пельвиоректальный парапроктит. Такое расположение гнойника встречается редко, но заболевание протекает наиболее тяжело. Период отсутствия внешних признаков при пельвиоректальном парапроктите может достигать 2-3 недель. При этом заболевание начинается с ухудшения общего состояния: лихорадки, озноба, головной боли, болей в суставах. Через несколько дней присоединяются тяжесть и боли в тазу или в нижней половине живота. В этот период пациенты часто обращаются к смежным специалистам (хирургу, женщины к гинекологу). Внешние признаки появляются только при распространении гнойного процесса на ишиоректальную, а затем и подкожную клетчатку. Это происходит не ранее 2-3-й недели от начала заболевания. Тогда же отмечаются значительное усиление болей в прямой кишке и тазу, задержка стула (которую сменяют частые ложные позывы на дефекацию), мочи и выраженная интоксикация.

При отсутствии лечения, после самопроизвольного вскрытия гнойника (или неадекватного хирургического лечения) может отмечаться три исхода заболевания:

• формирование свища прямой кишки (хронический парапроктит);
• развитие рецидивирующего парапроктита с периодическими обострениями воспалительного процесса;
• редко – полное выздоровление.

При глубоких парапроктитах возможны более серьезные осложнения: генерализация процесса с септическими состояниями или прорыв гноя в брюшную полость, забрюшинное пространство, влагалище или просвет прямой кишки.

Диагностика

В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно сбора жалоб, анамнеза и наружного и пальцевого осмотра пациента (разумеется, при достаточном опыте специалиста, проводящего осмотр). Сложности возникают в основном на ранних стадиях ишиоректальных и пельвиоректальных парапроктитов. При затруднениях в постановке диагноза дополнительно могут применяться ректороманоскопия и эндоректальная ультрасонография, при которых в большинстве случаев удается выявить наличие воспалительного инфильтрата или косвенные признаки наличия такового.

Лечение

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Промедление ухудшает не только общее состояние больного, но и прогноз, так как чревато опасностью распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам таза. Операции рекомендуется проводить только под общей анестезией. Местная анестезия нецелесообразна из-за опасности распространения инфекции при инфильтрации тканей анестетиком.

Основные задачи операции при остром парапроктите:

• вскрытие и дренирование гнойника;
• ликвидация его внутреннего отверстия в пораженной крипте.

При подкожном парапроктите хирургическое лечение не представляет значительных технических трудностей, выполняется рассечение гнойного хода в просвет кишки с одномоментным иссечением пораженной крипты. При других формах парапроктита, с глубоким расположением гнойников и экстра- и транссфинктерными свищевыми ходами, выбор метода операции сложнее. После вскрытия гнойника возможно одномоментное иссечение пораженной крипты со сфинктеротомией, проведением лигатуры, или двухмоментные операции, когда внутреннее отверстие закрывается после стихания воспалительного процесса.

С учетом сложностей диагностики, часто окончательный диагноз и выбор метода хирургического лечения определяются непосредственно во время операции. Поэтому рекомендуется (даже при клинической картине простого подкожного парапроктита) проходить лечение только в специализированных проктологических стационарах.