Профилактика рака толстой кишки

В средствах массовой информации специальность «проктолог» часто называют одной из самых веселых профессий на свете. Тема дискутабельная, хотя, наверное, если ориентироваться на количество анекдотов и поговорок по теме, это отчасти соответствует действительности. Но есть одно из направлений нашей специальности, которое веселым точно не назовешь - онкология. По крайней мере, желания шутить про онкологические проблемы нет ни у журналистов, ни у пациентов, ни у самих врачей. Самая известная и очень грустная присказка онкологов:  «если у вас нет рака, значит вы до него еще не дожили». Насколько это соответствует действительности и можно ли постараться уберечь себя от близкого знакомства с онкологом, по крайней мере по поводу кишечного рака (или более правильно - колоректального рака)?

От чего возникает рак?

Организм человека, как, впрочем, и организм любого многоклеточного существа на нашей планете, представляет собой саморегулируемую фабрику по производству и утилизации клеток, в саму структуру которых заложена запрограммированная гибель. Процесс клеточного разрушения называется апоптозом, он уравновешивается процессом деления и образования новых клеток, называемым пролиферацией. В результате этих процессов в организме взрослого человека ежедневно обновляется около 50-70 миллиардов клеток.

Кто является бенефициаром этой планетарной промышленной империи, и какова конечная цель этих стахановских трудовых подвигов, для человечества остается загадкой. Очевидно, что в ближайшее время попасть в кабинет директора у ученых шансов немного, поэтому пока этот вопрос отдан на откуп теологам и философам. Но о среднем руководящем звене наших фабрик мы узнаем все больше и больше: процессы клеточного апоптоза и пролиферации регулируются набором генов, который есть в ядре каждой клетки. Именно они отвечают за то, чтобы в процессе обновления наше тело более-менее сохраняло изначальные форму и содержание, т.е. если при воспроизводстве клеток возникает сбой, а они возникают регулярно, что абсолютно естественно при таких масштабах производства, регулирующие гены позволяют его отследить и уничтожить атипичную («бракованную») клетку.

Сложность, стабильность и красота этой системы вызывает искреннее восхищение (а также массу сомнений в правильности теории эволюции и естественные вопросы типа «а почему клетка, да и мы сами, не может жить вечно?»), но идеальных систем, как известно, не бывает. Поскольку регулирующие гены также постоянно воспроизводятся вместе с клетками, периодически возникают мутации самих генов, исправлять которые уже некому, и именно в результате нарушения регуляции клеточного обновления и возникает рак – заболевание, характеризующееся неконтролируемым делением и ростом атипичных клеток.

Мутации регулирующих генов могут иметь наследственный характер, либо быть следствием воздействия мутагенных внешних факторов, которые в медицине принято называть канцерогенными.

Это, конечно, очень упрощенное, но достаточно наглядное описание современных представлений об этиологии и патогенезе злокачественного опухолевого процесса.

Что способствует возникновению рака (канцерогенные факторы)

На сегодняшний день список канцерогенов, известных онкологам и ежегодно публикуемый ВОЗ, достаточно велик, в нем фигурируют некоторые вирусы, физические (радиация, сигаретный дым) и химические агенты (содержащиеся в продуктах питания, вдыхаемом нами воздухе и т.д.). Для колоректального рака можно выделить несколько факторов, увеличивающих риск его возникновения:

• Возраст
• Вредные привычки
• Наследственность
• Алиментарный фактор (особенности питания)
• Замедление кишечного транзита (запоры)
• Наличие предраковых заболеваний толстой кишки

Возраст - фактор стандартный и понятный, добавить по существу тут можно немногое. Когда читаешь романы не так уж и далеких от нас времен рыцарей, мушкетеров и былинных богатырей, с высоты прожитых лет всегда грустно натыкаться на истории о том, как зрелая женщина лет 14-15 рыдает, поскольку ее сосватали за беззубого и немощного 40-летнего старика. В те времена поводов попрощаться с жизнью до срока хватало и без рака: чума, чахотка, дизентерия, голод, коварные соседи с мечами, копьями и секирами, сребролюбивые доктора и аптекари, почем зря пускающие пациентам кровь и пичкающие их модными на тот момент ядами (последний фактор невыживания со средневековых времен изменился не сильно :) ) и т.д. Поэтому возвращаясь к онкологической мудрости из вводного абзаца статьи, в те времена до рака и правда доживали немногие, поскольку пик онкологической заболеваемости приходится на 60-летний возраст. Актуальной эта проблема стала примерно с середины 19 века, с улучшением качества жизни, развитием медицинской науки и пропорциональным ростом продолжительности жизни. Так что в каком-то смысле онкозаболеваемость отражает успехи развития нашей цивилизации. Настораживает и огорчает только относительно новая тенденция, начавшаяся с середины 20 века: рак «молодеет», и единственное разумное объяснение этому феномену - рост воздействия на организм человека канцерогенов, также связанный с техногенной средой нашего обитания.

Наследственный фактор изучен пока недостаточно, но доказано, что вероятность развития колоректального рака возрастает при наличии рака толстой кишки у близкого родственника (родственника 1 порядка), особенно если у него рак возник в молодом возрасте, до 50 лет.

В последние десятилетия выявлением наследственных факторов развития рака активно начала заниматься самая молодая из медицинских наук - молекулярная биология и генетика. Успех первых шагов в этом направлении несколько лет назад вызвал активную дискуссию в СМИ, поскольку был очень радикальным образом пропиарен Анжелиной Джоли: в связи с выявлением у нее наследственной мутации гена  BRCA 1/2, существенно повышающей риск развития рака молочных желез и яичников, актриса с целью профилактики удалила молочные железы (в защиту этого очень неоднозначного подхода к вопросу стоит добавить, что от наследственной формы рака молочных желез умерли ее мама и бабушка). Наследственные формы колоректального рака также встречаются (правда очень редко): риск его развития очень существенно увеличивается при семейном аденоматозном полипозе (FAP) и синдроме наследственного неполипозного рака (HNPCC).

Что мы можем сделать сами для профилактики кишечного рака?

На факторы риска, подробно описанные в предыдущем разделе, мы, к сожалению, особо повлиять не можем: реку времени не остановить, родителей не поменять… Стоит поговорить только о трех элементах списка: вредные привычки, характер питания, ритм дефекаций.

Вредные привычки – это неблагоприятные факторы для развития рака всех локализаций, в контексте обсуждаемой нами проблемы тут, как говориться, ни добавить ни убавить нечего.  Курение является одним из основных факторов развития рака легких, регулярное потребление алкоголя - рака желудка (это доказанный медицинский факт), но очевидно, что и для рака других локализаций и то и другое является неблагоприятным фоном.   

Самым значимым в возникновении рака толстой кишки на сегодняшний день считается характер питания (так называемый алиментарный фактор). Давно доказано, что чрезмерное потребление животных жиров приводит к повышению количества желчных кислот и изменению их состава, что в свою очередь приводит к изменению активности микрофлоры кишки, которая начинает продуцировать канцерогенные вещества. Кроме того, также давно известно, что копченые, вяленые и консервированные мясные продукты исходно содержат канцерогены, которыми являются химические вещества, использующиеся при обработке мяса. Для подтверждения существенного влияния нашей диеты на заболеваемость кишечным раком было проведено много эпидемиологических исследований. Доказано, например, что у вегетарианцев колоректальный рак встречается достоверно реже, чем в целом по популяции (хотя сильно радоваться по этому поводу вегетарианцам не стоит - у них существенно выше риск развития воспалительных заболеваний толстой кишки типа неспецифического язвенного колита и болезни Крона). В США, граждане которых, как известно, являются главными на нашей планете потребителями гамбургеров, чизбургеров и прочего мясного фастфуда, ситуация с кишечным раком самая сложная. В октябре 2015 года Всемирная организация здравоохранения официально включила обработанное (сосиски, колбасы) и красное мясо в список канцерогенов.

Конкретные диетические рекомендации, типа «ешьте не больше стольки-то граммов мяса в день» дать сложно. Но очевидно, что разумное ограничение потребления обработанного мяса (колбаса, сосиски, копчености) и красного мяса (свинина, говядина, баранина), особенно жареного, в качестве профилактики кишечного рака можно рекомендовать смело. При подготовке материалов для сайта, мы нашли одно упоминание о том, что ограничение употребления «красного мяса» до 3 раз в неделю снижает риск развития колоректального рака более чем в 2 раза, но в статье не приводится ссылок на медицинские статьи и исследования, послужившие основанием для публикации конкретных цифр.

Тесно связанный с характером питания фактор запоров (замедления кишечного транзита) также является очень значимым для развития колоректального рака. Более плотные каловые массы, характерные для этого состояния, больше травмируют слизистую оболочку кишки, а их задержка в нашем организме увеличивает время соприкосновения находящихся в них канцерогенов с клетками кишечной стенки. Недостаточное употребление в пищу жидкости и растительной клетчатки (овощи, фрукты) является одним из основных факторов развития запоров, поэтому совет употреблять их в достаточном количестве (это стандартная медицинская рекомендация) можно дать смело.

Что для профилактики кишечного рака предлагает медицинская наука?

Итак, статистика заболеваемости раком толстой кишки очень тревожная и продолжает ухудшаться. Результаты лечения пациентов с этой патологией в нашей стране неудовлетворительны, в первую очередь из-за того, что выявляется рак на очень поздних стадиях, когда даже применение всего арсенала современной медицины не приносит желаемых результатов. Ранние признаки заболевания очень незначительны, а в большинстве случаев просто отсутствуют (более подробно о колоректальном раке можно почитать в разделе «Заболевания»). На этом неблагополучном фоне простого соблюдения данных выше диетических рекомендаций явно недостаточно.

Основные усилия по улучшению ситуации со стороны медицинского сообщества сосредоточены на максимально раннем выявлении предраковых заболеваний (полипов) и рака на максимально ранних стадиях. Именно успех этих мероприятий, которые называются скринингом, обеспечивает наиболее хорошие результаты современных методов лечения заболевания.

Во многих европейских странах существуют утвержденные и давно работающие скрининговые программы, при этом единого для всех стран протокола не существует. В нашей стране, к сожалению, этот вопрос все еще обсуждается и единые подходы к нему отсутствуют.

Самый достоверный метод выявления полипов и опухолей толстой кишки - колоноскопия (ФКС), но он имеет один существенный недостаток – процедура очень дискомфортна для пациента. ФКС входит в скрининговые программы многих стран, в том числе в РФ онкологи рекомендуют ее проходить пациентам старше 50 лет раз в 5 лет. Но результаты применения эндоскопии в качестве скрининга показали себя не лучшим образом. Причины понятны – даже в странах, где нет проблем с доступностью колоноскопии, пациенты просто не хотят ее проходить без серьезного повода (т.е. при отсутствии жалоб). В нашей стране к этой проблеме добавляются особенности нашей системы ОМС: чтобы получить направление на колоноскопию, нужно обойти немало кабинетов, потом долго ждать и т.д.

Рентгенологические методы на сегодняшний день не отвечают требованиям к скрининговым методам обследования. Ирригоскопия, которую очень активно применяли для этой цели в СССР, позволяет выявить только большие по размеру опухоли, растущие в просвет кишки, поэтому для современных задач максимально раннего выявления кишечных полипов и опухолей не подходит. Виртуальная колоноскопия в плане чувствительности и специфичности современную медицину вполне устраивает, по литературным данным метод позволяет выявлять полипы от 0,5 см с более чем 90% вероятностью. Но есть две проблемы: стоимость и доступность. На сегодняшний день МСКТ-колонография стоит дороже (зачастую существенно дороже) классической колоноскопии, при этом доступно это исследование только в крупных городах.

С учетом вышеописанных недостатков эндоскопических и рентгенологических методов диагностики, онкологи сосредоточились на подборе адекватных лабораторных методов скрининга колоректального рака. На сегодняшний день во многих странах принят двухступенчатый протокол такого скрининга: на первом этапе проводится лабораторная диагностика, при получении положительного результата вторым этапом проводится колоноскопия для подтверждения диагноза. Такой подход позволяет охватить намного больший процент нуждающихся в скрининге, так как лабораторная диагностика проста и безболезненна, а положительный ее результат является достаточным фактором мотивации человека к прохождению ФКС.

Еще до начала клинических проявлений полипы и опухоли начинают кровоточить, так как постоянно травмируются проходящими каловыми массами. Эти кровотечения очень необильные, поэтому заметить их самостоятельно невозможно, но именно на этом основано применение самой популярной группы лабораторных методов диагностики – анализов кала на скрытую кровь.

Первое поколение тестов на скрытую кровь в стуле было основано на химических реакциях (реакция Грегерсена, гваяковая проба). Это простой и очень дешевый анализ, поэтому он быстро завоевал популярность в качестве скрининга колоректального рака в государственных программах диспансеризации во многих странах. Но назвать его «идеальным» сложно, поскольку метод имеет несколько недостатков. Во-первых, реакция очень неспецифическая, то есть тест будет положительным при наличии в стуле любых молекул гемоглобина, в том числе попадающих в наш организм с мясной пищей, пироксидазы и железа, которые тоже попадают в наш организм с пищей. Поэтому перед прохождением теста пациент должен в течение нескольких дней соблюдать строгую диету. Во-вторых, показатели чувствительности и специфичности анализа далеки от идеала (много ложноположительных и ложноотрицательных результатов). Данные исследований, несмотря на длительный опыт использования этого вида скрининга, приводятся в литературе с очень широким разбросом – чувствительность теста от 25 до 75%. Несмотря на недостатки, метод позволил существенно улучшить ситуацию с ранней выявляемостью кишечных опухолей, но было понятно, что онкология нуждается в разработке более надежного лабораторного скрининга.

Относительно недавно такой метод был предложен – это группа иммунохимических тестов на гемоглобин и гемоглобин/гаптоглобиновый комплекс. Вернее сказать, предложен тест давно, но исследования по эффективности применения новых скрининговых программ занимают не один десяток лет, и только недавно, по завершению пилотных исследований в нескольких странах, о методе начали говорить, как об однозначно более эффективном, чем предыдущее поколение химических тестов. Иммунохимические тесты являются более специфичными, поскольку реакция проводится на определение молекул именно человеческого гемоглобина и его производных (гемоглобин-гаптоглобиновые комплексы), поэтому необходимости в предварительном соблюдении диеты нет. Чувствительность нового поколения тестов также существенно выше. Для того, чтобы гваяковый тест дал стойкий положительный результат, ежедневная потеря крови должна составлять около 20 мл, для иммунохимических тестов этот показатель на порядок меньше. Так, у теста, которым мы активно пользуемся в своей клинической работе (ColonView финской кампании BioHit) по данным проведенных исследований чувствительность достигает 95% (чувствительность говорит о том, что из 100 людей с имеющейся патологией толстой кишки, у 95 – тест будет положительным, а у 5  человек этот тест окажется ложноотрицательным), специфичность – около 87% (этот показатель говорит, о том, что у 87 из 100 здоровых людей, тест будет истинно отрицательным, а у 13 человек - ложноположительным). Для простого, относительно недорогого и абсолютно безболезненного скринингового метода это очень впечатляющий результат.

Пируваткиназный тест, с которым еще несколько лет назад связывали очень много надежд на улучшение показателей лабораторного скрининга рака толстой кишки, этих надежд не оправдал. Пируваткиназа – это нормальный фермент, играющий важную роль в клеточном метаболизме. В опухолевых клетках обычную пируваткиназу заменяет особый ее тип - димерная форма М2-типа, наличие ее в кале и определяется с помощью теста. К сожалению, применительно к колоректальному раку тест не показал тех результатов чувствительности и специфичности, которые необходимы для скринингового теста.

Последний вариант лабораторных тестов, который возможно через какое-то время придет на смену иммунохимическому анализу на скрытую кровь - ДНК-тесты (количественное определение ДНК в слущенных колоноцитах). Самым известным представителем этого семейства является ColonGuard, уже дошедший до клинической практики в США. По данным масштабного исследования на 10000 добровольцев, завершенного к настоящему времени, у пациентов с выявленным на ФКС колоректальным раком, ДНК-тест был положителен в 92% случаев. Минус у этого вида лабораторной диагностики один – запредельная стоимость (около 500 долларов за тест). В России тест не зарегистрирован, и в ближайшее время вряд ли войдет в широкую клиническую практику.

Таким образом, к настоящему моменту большинство специалистов во всем мире оптимальным вариантом ранней диагностики рака толстой кишки считает лабораторный скрининг с помощью иммунохимических тестов, с дальнейшим обследованием пациентов с положительными его результатами методом колоноскопии.

Наш коллектив считает профилактику и раннюю диагностику рака толстой кишки одним из приоритетных направлений своей работы, поэтому принимает активное участие  в разработке и внедрении скрининговых программ в Санкт-Петеребурге. В нашем врачебном офисе вы можете приобрести недорогой и качественный тест для самодиагностики ColonView финского производителя Biohit. Для жителей других регионов работает наш интернет-магазин, в котором можно заказать тест с бесплатной доставкой по всей России. Для пациентов с положительным тестом у нас подготовлены спецпредложения на все виды эндоскопических обследований желудочно-кишечного тракта, в том числе видеоколоноскопию под наркозом. 

 

С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ имени И.П.Павлова, Смирнова Елена Валерьевна, врач-онколог Санкт-Петербургского научно-практического Центра колопроктологии