Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами

Записаться на консультацию проктолога в Санкт-Петербурге

Как подготовиться к консультации проктолога

Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцамиЕсли классическая геморроидэктомия считается «золотым стандартом» хирургического лечения геморроидальной болезни, то лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами по праву можно назвать «золотым стандартом» малоинвазивного лечения. Хотя некоторые клиники упорно продолжают рекламировать латексное лигирование как «новейший и революционный метод», преимущество его, на мой взгляд, как раз в обратном - это старый и проверенный временем метод лечения, история применения которого началась в 1963 году, когда Барон (Baron) предложил первый вариант механического лигатора - аппарата для наложения латексных колец. Справедливости ради нужно отметить, что и тогда идея была не очень свежей: перевязывание узлов лигатурой описано в трактатах Гиппократа, его иногда практиковали и показывали нам советские доктора, у которых я учился азам колопроктологии. Но только после внедрения в клиническую практику бароновского инструментария, сделавшего процедуру быстрой, стандартизованной и очень малоболезненной для пациента, лигирование из редко используемой опытными знатоками экзотики превратилось в основной метод лечения ранних форм хронического геморроя во всем мире.

На разнообразных интернет-форумах и сайтах-«отзовиках» скопилось достаточно много негатива по поводу латексного лигирования: больно, частые кровотечения, плохие результаты и т.д. Этот пессимизм разделяют и некоторые доктора, либо опасающиеся осложнений и предпочитающие альтернативные малоинвазивные методики, либо не доверяющие результатам и предпочитающие хирургическое лечение. Если, например, спросить любого хирурга, работающего на нашем отделении экстренной проктологии (единственном на весь Санкт-Петербург), что они думают о лигировании, то поток ненормативной лексики будет литься часами, поскольку почти каждое дежурство в ночи им привозят пациентов с серьезными кровотечениями после этих процедур, выполненных в многочисленных амбулаторных коммерческих центрах СПб.

Латексное лигированиеТем не менее, по своему клиническому опыту могу однозначно сказать, что методика очень неплохая по всем параметрам, но основные ее преимущества - простота освоения для специалиста и кажущаяся простота техники выполнения, дешевизна оборудования и расходных материалов, достаточно широкие показания к использованию и т.д., в большой степени являются и факторами, способствующими ее дискредитации. Многие молодые доктора, приходящие на наши курсы колопроктологии, по-партизански прячутся в лесах, когда предлагаешь им сходить на ассистенцию в операционную, и сходу очень четко позиционируют цели своего обучения: по-быстрому освоить малоинвазивные методики типа латексного лигирования и склеротерапии и бежать «рубить бабло». Проблем с трудоустройством особых нет, поскольку в Северной столице есть масса клиник со сходным девизом, большой текучкой врачебных кадров и очень простой бизнес-идеей: агрессивная реклама, обеспечивающая достаточный поток пациентов, и такой же агрессивный развод на инструментальное лечение (прежде всего лигирование) всех попавших в рекламные сети пациентов без разбора. Такая гремучая смесь из жадности, бесшабашной смелости и недостатка опыта и приводит к дискредитации методики: если лигирование выполнено технически неграмотно - будет больно, выполнено не по показаниям - будут плохие результаты, и в обоих случаях существенно увеличивается риск серьезных осложнений. Ниже в статье подробно описаны объективные плюсы и минусы метода латексного лигирования геморроидальных узлов.   

В чем суть метода латексного лигирования геморроидальных узлов?

Суть методики проста, как все гениальное, и состоит в сдавливании геморроидального узла у основания плотным латексным кольцом, что приводит к прекращению кровоснабжения, некрозу и отторжению узла с кольцом.

Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами

Манипуляция проводится с помощью аппарата-лигатора, на конце которого расположена рабочая часть в виде кольца или небольшой емкости, в которые тем или иным способом втягивается геморроидальный узел (есть несколько вариантов аппаратов). На рабочую часть предварительно натягивается латексное кольцо, которое после втягивания узла скидывается так, чтобы пережать его максимально близко к основанию, где проходит питающий сосуд.

Отторжение наступает через достаточно продолжительное время (примерно 2-6 суток) и является следствием некротических процессов в ткани узла. И хотя этот процесс проходит для пациента «прозрачно» и незаметно, нужно понимать, что латексное лигирование - это очень малотравматичная, но все-таки хирургическая манипуляция, которая сопровождается образованием на слизистой кишки раневой поверхности, что несет за собой ряд опасностей, в первую очередь кровотечений. Ниже представлены фотографии с этапами заживления после процедуры:

Латексное лигирование геморроидальных узловЛигирование геморроидальных узлов латексными кольцами

Латексное лигирование геморроидальных узловЛигирование геморроидальных узлов латексными кольцами

На первой фотографии, сделанной на 4 сутки после манипуляции, узел отторгся совсем недавно (причем латексное кольцо еще болтается на основании узла, так бывает не всегда, чаще узел отходит вместе с кольцом, но является вариантом нормального течения реабилитационного периода). На второй фотографии, сделанной через неделю, видны участки некроза и раневая поверхность с выраженным отеком и воспалением окружающих тканей. На следующей фотографии (нижняя слева), сделанной на 10 сутки, все выглядит намного лучше, хотя отек и воспаление еще сохраняются. Наконец, на последнем фото через 2 недели после манипуляции, отек полностью ушел, и раневой дефект выполнен грануляциями с налетом фибрина. Полное заживление дефектов слизистой занимает в большинстве случаев 3-5 недель.

Насколько радикальной является методика латексного лигирования геморроидальных узлов?

Свои философские мыли о радикальности методов лечения геморроя я очень подробно изложил в разделе «Общие подходы к выбору метода лечения» нашей обзорной статьи, с которой очень рекомендую ознакомиться. Для ленивых читателей (сам такой :) ) коротко повторюсь.

Если понимать термин «радикальный», как метод, однозначно и навсегда избавляющий от геморроя, то к огорчению пациентов и радости проктологов, которые благодаря этому в обозримом будущем не останутся без работы, радикальных методов лечения этого недуга на сегодняшний день не существует. После применения любых хирургических и малоинвазивных методик, даже жестокого классического «золотого стандарта» - геморроидэктомии, обеспечивающего максимальную редукцию  кавернозной ткани, ее остается достаточно для дальнейшего возврата симптомов заболевания. Ниже представлены фотографии зоны наложения латексных колец в отдаленном периоде (от 2 месяцев до года):

Результаты латексного лигирования геморроидальных узловРезультаты лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами

Результаты латексного лигирования геморроидальных узловРезультаты лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами

 

На всех фото (подчеркиваю, это максимально хорошие результаты, которых возможно добиться в рамках данной технологии) хорошо видны площадки в месте наложения кольца с белесоватым рубцом. При этом четко видна серповидная полоса из остатка кавернозной ткани по краю зубчатой линии, которая в дальнейшем может быть источником рецидива заболевания. Если наложить кольцо ниже, то процедура будет сопровождаться очень сильным и длительным болевым синдромом, т.е. потеряет все свои преимущества.

Подобных фотографий можно понаделать после применения любого, даже самого проверенного или самого инновационного метода лечения. В связи с этим мое отношение к вопросу совершенно однозначное - не нужно замыкаться на «радикальности», поскольку этот термин применительно к лечению геморроя абсолютно лишен смысла. Это чисто симптоматическое лечение, в рамках которого выбирать методику в каждом конкретном случае нужно по балансу болезненности/эффективности/стоимости, и латексное лигирование в этом контексте смотрится очень достойно.

Критикам из числа хирургов, от которых пациенты приходят к нам на «второе мнение» с цитатами типа «да нафига вам это шарлатанство, все равно ко мне придете, и от операции никуда не денетесь…», могу предложить примерить эту рубашку на себя (от геморроя убежать современному горожанину, в том числе хирургу, очень сложно). Если в одном случае вам нужно 3-4 раза заглянуть к проктологу на 10 минут, без отрыва от работы и с минимальным болевым синдромом, и гарантированно избавиться от симптомов геморроя на 4-5 лет, с 50% вероятностью вернуться к этому вопросу в более отдаленный период, а в другом случае перенести наркоз, получить массу незабываемых ощущений в первую неделю после операции, на 2 недели соскочить с трудовых будней, месяц-полтора развлекаться с ванночками и мазями, а на выходе поиметь замечательные (это однозначно) результаты с вероятностью рецидива в 20% через 8-15 лет, что выберете вы сами? Особенно с учетом того, что курсы малоинвазивного лечения при возврате симптомов можно повторять… С другой стороны, когда пациента мотивируют на лечение словами «сейчас оденем вам колечки и забудете о геморрое навсегда» - это тоже в корне неправильно, и ведет в дальнейшем к потерям в репутации как клиники и доктора, так и самой методики.

Техника проведения лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами

Как уже отмечалось выше, методика латексного лигирования имеет массу преимуществ по сравнению с конкурентами, и в их числе - дешевизна инструмента и расходных материалов и достаточно простая техника выполнения с минимальными сроками обучения специалистов. Для проведения процедуры нужен только сам аппарат-лигатор, аноскоп и смотровое кресло с осветителем.  

Аноскоп для проведения латексного лигированияДля проведения манипуляции стерильных условий операционной не требуется, так как контакт инструмента происходит только с покровными тканями (слизистой кишки), причем без их повреждения, поэтому латексное лигирование проводится непосредственно в смотровом кабинете. Есть несколько вариантов положения пациента, в котором проводится процедура: на боку (по Симсу), на спине, в коленно-локтевом положении. В большинстве коммерческих клиник, где я успел побывать и поработать, принято проводить процедуру на боку, что, конечно, более эмоционально комфортно для пациента. Но по своему клиническому опыту могу сказать, что самым удобным для проведения латексного лигирования является положение пациента на спине, с максимально приведенными к животу ногами (именно так оно проводится в нашем врачебном офисе). Эта поза в известной степени симулирует акт дефекации, поэтому более физиологична и способствует лучшему ориентированию в особенностях топографии геморроидальных узлов, а значит и более качественному проведению лигирования.

Процедура начинается с введения в задний проход аноскопа. Это очень небольшой эндоскопический прибор, диаметром чуть толще пальца. Есть несколько вариантов аноскопов, отличающихся концевой частью: с прямым срезом, косым срезом, П-образным вырезом. Выбор аноскопа - очень важный момент для качества проведения процедуры лигирования латексными кольцами. Предпочтения специалистов в этом вопросе сильно расходятся, но в нашем учреждении все хирурги с накоплением опыта пришли к работе с П-образным аноскопом (см.фото вверху). При работе с ним нужный геморроидальный узел выпадает в вырез, а остальная часть анального канала с другими узлами уходит под стенки аноскопа, что позволяет четко и без помех визуально контролировать границы узла.

Следующим этапом начинается работа с лигатором. Этот инструмент бывает двух типов: механический и вакуумный.

Механический лигаторЛигатор вакуумный

Механический лигатор - более простой прибор (фото слева), при работе с ним втягивание узла в рабочую часть осуществляется вручную, специальным зажимом. Вакуумный лигатор технически сложней (фото справа), и втягивание узла в рабочую часть при работе с ним осуществляется с помощью создания отрицательного давления (т.е. узел «засасывается» в рабочую часть сам, как в пылесос), которое создает еще один прибор, необходимый для работы с ним - медицинский аспиратор. На качество работы выбор инструмента особо не влияет, это исключительно предпочтение хирурга, который проводит манипуляцию. От себя могу добавить, что у каждого типа лигаторов есть свои плюсы и минусы. При работе с механическим инструментом у хирурга одна рука занята лигатором, другая - зажимом, поэтому для проведения манипуляции обязательно требуется ассистент, который держит аноскоп, при работе с вакуумным лигатором доктор может провести лигирование один. Именно поэтому в небольших коммерческих клиниках более распространены вакуумные лигаторы - с целью экономии врач проводит прием без медсестры и ее не нужно привлекать для проведения процедуры. С другой стороны, втягивание узла вручную, с помощью зажима, намного более контролируемая процедура, чем работа с «ручным пылесосом». Кроме того, у механического лигатора рабочая часть представлена кольцом, в которое можно втянуть узел любого размера (фото слева внизу), а у вакуумного инструмента рабочая часть представляет собой «бочку» очень ограниченного объема, в которую реально втянуть далеко не все, что хочется (фото справа внизу). По совокупности плюсов-минусов я предпочитаю работу с механическим инструментом.

Механический лигаторВакуумный лигатор

С обоими вариантами лигаторов процедура технически очень простая: в одном случае доктор захватывает зажимом слизистую над узлом, втягивает зажим в кольцо рабочей части и нажимает «курок» прибора, что приводит к соскальзыванию кольца на основание узла. Во втором случае доктор накладывает «бочку» рабочей части на слизистую над узлом, включает аспиратор, дожидается «всасывания» узла и нажимает тот-же «курок». От момента введения аноскопа до завершения процедура занимает 1-2 минуты.

Возвращаясь к вопросу, почему с такой простой процедурой бывает столько проблем, как и во всех статьях нашего сайта, нужно вспомнить анатомию. Анальный канал - очень чувствительная зона, богатая болевыми рецепторами. Верхней границей его является так называемая зубчатая линия, выше которой болевая рецепция отсутствует. Внутренние геморроидальные узлы находятся выше зубчатой линии, вне болевой зоны, что в принципе определяет саму возможность проведения латексного лигирования. Но постепенно, с развитием хронического геморроя, удерживающий связочный аппарат разрушается, кавернозная ткань геморроидальных узлов выдавливается ниже, делая процедуру лигирования все менее и менее оправданной. Более подробно с этим вопросом можно ознакомиться в статьях «Анатомия и физиология прямой кишки и анального канала» и обзорной статье «Лечение геморроя».

Латексное лигирование геморроидальных узловЛигирование геморроидальных узлов латексными кольцами

Латексное лигирование геморроидальных узловЛигирование геморроидальных узлов латексными кольцами

 

В техническом плане от хирурга нужно только четко видеть зубчатую линию и контролировать наложение кольца так, чтобы оно «легло» на 3-5 мм выше нее (вроде просто, но получается не у всех). Если кольцо будет наложено ниже - чревато очень выраженным болевым синдромом, выше - снижается эффективность лечения и увеличивается опасность кровотечения. На приведенных выше фотографиях показаны варианты правильного наложения латексного кольца: зубчатая линия очень хорошо видна на первой фотографии, на остальных находится по нижнему краю выреза аноскопа.

Второе, не менее важное условие успеха лечения и его безопасности - понимать и четко соблюдать показания к выполнению латексного лигирования и не частить с процедурами, о чем поподробней будет сказано в следующих разделах статьи. 

Как часто проводятся процедуры лигирования латексными кольцами?

На начальном этапе освоения методики мы пробовали разные варианты: делали по несколько узлов за раз, проводили процедуры раз в неделю и т.д. Но по мере накопления опыта и работы над ошибками, прежде всего анализе частоты осложнений, пришли к схеме, которой сейчас пользуется большинство известных мне докторов специализированных Центров колопроктологии: лигируем по одному узлу не чаще, чем раз в 2 недели. На вопрос «почему?» наглядный ответ дают приведенные ранее фотографии состояния дефектов слизистой на разных сроках от проведения манипуляции. В более ранние сроки раневой дефект слишком рыхлый и воспаленный, поэтому наши манипуляции с жестким аноскопом при проведении следующей процедуры крайне нежелательны и могут привести к активному кровотечению. Лигировать несколько узлов за одну процедуру тоже нежелательно, так как это существенно добавляет неприятных ощущений и увеличивает риск кровотечения. Исключение иногда делаем только для иногородних пациентов для ускорения процесса, но всегда предупреждаем об опасностях такого подхода.

Сколько сеансов латексного лигирования нужно пройти?

Поскольку в подавляющем большинстве случаев речь идет о 3-х геморроидальных узлах в 3-х стандартных местах на 3-4, 7 и 11 часах по условному циферблату (об этом также можно почитать в статье об анатомии анального канала), чаще всего курс лечения состоит из 3 процедур и занимает около 1 месяца от его начала. Бывает (в принципе нередко), что есть дополнительные узлы, либо после первого лигирования остается слишком большой объем кавернозной ткани. В таких случаях можно провести дополнительные процедуры, но в разумных пределах. По моему опыту, больше 2-х раз лигировать один и тот же узел бессмысленно, если не помогли предыдущие, нужно подбирать другой метод лечения. То-же самое касается дополнительных узлов, если их много, то они носят сливной характер и перспективы получить хорошие результаты методом латексного лигирования стремятся к нулю. Таким образом, курс лигирования состоит максимум из 6 процедур. Подчеркиваю этот факт, так как к нам приходят люди, которых до этого пытали лигированием несчетное количество времени, и потративших на это бесполезное занятие такое-же несчетное количество денег. Абсолютный рекордсмен обратился к нам пару лет назад (должен часто икать, поскольку вспоминаем до сих пор и часто :) ): потратил на это мероприятие около года и около 200 т.р. и наконец пришел к нам на операцию, проклиная все на свете и особенно отечественную коммерческую медицину. Количество перенесенных им сеансов лигирования носило такой курьезный характер, что даже не уложилось в голове (если не изменяет память, около 30-40).

Показания к применению метода латексного лигирования геморроидальных узлов

Вопрос показаний к применению конкретного метода лечения геморроя сложно рассматривать без сравнения с другими методиками, поэтому рекомендую почитать раздел «Примерные показания к выбору метода лечения геморроя» нашей обзорной статьи, в котором схема такого выбора более-менее понятно (мы старались) и подробно расписана. Если очень коротко повториться, то в рамках симптоматического подхода к лечению хронического геморроя, латексное лигирование - это метод лечения пролапса (выпадения) геморроидальных узлов, поэтому показан он во 2-3 стадии геморроидальной болезни, когда узлы уже достаточно большие и подвижные и их удобно «втягивать» в рабочую часть лигатора. В 3 стадии геморроидальной болезни латексное лигирование можно применить далеко не всегда: нужно оценивать степень «распластанности» геморроидального узла, сохранность и четкость его нижней границы и т.д. При наличии выраженных наружных геморроидальных узлов метод однозначно не показан.

Если включилась та самая жадность, и лигирование проведено в более ранней стадии (на наше «второе мнение» часто приходят пациенты, которым ранее рекомендовано лигирование, у которых вообще ничего нет и обратились они, например, по поводу анальной трещины или зуда), то казалось бы - ну «развели и развели», опасностей немного… Нет, как раз наоборот. В таких случаях чтобы «втянуть» в лигатор хоть что-то, кольцо приходится накладывать очень высоко, на слизистую кишки, и объем захваченной ткани получается очень небольшим, поэтому латексное кольцо часто соскакивает раньше времени, что и приводит к очень обильным кровотечениям. И наоборот, если узлы большие, с полностью разрушенным связочным аппаратом и вывернутой наружу зубчатой линией, то в кольцо попадает только небольшая часть узла, а воспаление оставшейся части также несет за собой высокий риск кровотечения, не говоря уже о перспективах получить хорошие результаты.

Ощущения пациента в процессе проведения курса латексного лигирования

Еще раз повторюсь, основное и практически единственное условие безболезненности процедуры - его грамотное техническое исполнение. Если оно соблюдается, то за те 1-2 минуты, которые требуются на проведение латексного лигирования, пациент не успевает даже испугаться, не говоря уж об острых болях. Да, введение аноскопа в задний проход - не СПА-процедура и удовольствия не доставляет, но сверх того неприятных ощущений практически нет. Рекомендуется перед проведением манипуляции обработать слизистую кишки лидокаиновым спреем, этого вполне достаточно для обезболивания, да и это, по моему опыту, больше дань традициям.

Другой вопрос, что на самой процедуре приключение не заканчивается: есть еще период до отхождения узла, который протекает очень индивидуально. В большинстве случаев, пациент испытывает тупые, тянущие, достаточно неприятные боли в заднем проходе в течение 1-2 суток. Подчеркиваю, не острые боли, но дискомфортные ощущения, не мешающие повседневным делам, и часто требующие приема обезболивающих таблеток. Из этого правила, как всегда бывает в медицине, есть исключения: часть пациентов (примерно 10%) вообще не отмечает неприятных ощущений, и примерно такой же процент людей жалуется на сильные боли, которые мешали спать, работать и т.д. Подозреваю, что на самом деле ощущения у всех примерно одинаковые (при грамотной технике исполнения), а эмоциональная окраска реабилитационного периода зависит от психологических особенностей и высоты болевого порога пациента.

Какие ограничения на образ жизни накладываются в процессе проведения латексного лигирования

Все ограничения после проведения процедуры лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами направлены на профилактику кровотечений. Основное условие - профилактика запоров и регуляция консистенции стула, для чего рекомендуется пить побольше жидкости и перейти на более «мягкую» диету, с отдыхом от алкоголя на весь период лечения. Очень нежелательны тепловые процедуры, рекомендуется не посещать баню и не принимать горячих ванн. Также нежелательны силовые нагрузки, по типу упражнений на пресс, приседания со штангой и т.д.

Какие лекарства нужно принимать в процессе проведения курса латексного лигирования?

Из лекарственной терапии, кроме обезболивающих таблеток, обязательно назначаются только препараты группы венотоников (Флебодиа600, Детралекс, Венарус) на весь период лечения. Если у пациента исходно есть жалобы на запоры, дополнительно назначаются БАДы-регуляторы стула, либо слабительные препараты.

Осложнения лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами  

Об осложнениях латексного лигирования я упоминал в статье неоднократно, но стоит, наверное, поговорить о них подробней. Список возможных проблем, в порядке убывания частоты, представлен ниже:

Про болевой синдром сказано, по-моему, уже достаточно. В моей практике тоже были времена, когда пациенты нередко обрывали телефон (а чаще просто прибегали, поскольку мобильник тогда еще был непозволительной роскошью :) ), проклиная меня и прогрессивные медицинские технологии и требуя срочно снять латексное кольцо. Но было это давным-давно, на этапе освоения методики. В настоящее время бывает, что на следующем визите пациент жалуется, что все было не так весело, как ему обещалось, например, он просыпался от дискомфорта и принимал обезболивающие в первую ночь после процедуры, или что сильный дискомфорт беспокоил не сутки-двое, как я обещал, а 5-6 дней и т.д. Но все это говориться абсолютно без истерик и проклятий в мой адрес, все решается приемом обезболивающих, и от продолжения лечения никто не отказывается.

Геморроидальный тромбоз - это состояние, подобное обострению заболевания, когда в сосудах геморроидального сплетения сворачивается кровь и образуются плотные, болезненные «шарики»-тромбы. В процессе проведения латексного лигирования встречается оно очень редко, в основном тогда, когда лечение проводится не по показаниям, например, при наличии наружных геморроидальных узлов (собственно, они и тромбируются). Это осложнение не является большой проблемой, обычно тромбоз проходит через 4-8 дней, просто доставляет дополнительные неудобства. После того, как мы начали в обязательном порядке назначать венотоники на период проведения лечения, мы с ним практически не сталкиваемся.

Острый парапроктит - это гнойник в зоне проведения манипуляции. Вероятность этого осложнения по литературным данным крайне низкая (десятые доли процента), в моей практике оно случилось 1 раз за 20 лет работы, достаточно давно. Проблема очень неприятная, так как требует срочного хирургического лечения - гнойник нужно вскрыть и дренировать.

Наконец, возвращаемся к самой частой проблеме, связанной с методикой латексного лигирования - кровотечениям. Почему они случаются часто, как расплата за жадность и безбашенную смелость, мы уже обсудили (в этой ситуации обидно только, что косячат одни, а расплачиваются другие :) ). Но, к сожалению, даже у докторов с чистыми руками и пламенными сердцами, которые делают все, как говориться, по «фэн-шую», кровотечения все равно случаются. Согласно медицинской статистике, их частота составляет примерно 1-4%.

Кровотечение после латексного лигирования геморроидальных узловКровотечение после лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами

 

Если брать статистику нашего учреждения, то она, конечно, лучше. На приведенных фотографиях представлены необильные кровотечения, которые мы видим через 2 недели после проведения лигирования, когда пациент приходит на следующую процедуру. Это происходит достаточно регулярно, но большой проблемой не является. В таких случаях продолжение лечения откладывается на 1-2 недели, назначаются свечи, максимум - проводится инфракрасная либо электрокоагуляция сосуда (быстро и не больно). Если из статистики убрать подобные мелкие неприятности, и учитывать только действительно серьезные и обильные кровотечения, когда требуется срочное обращение в стационар, ревизия и прошивание сосуда под наркозом, а иногда и переливание крови, то в среднем на каждого хирурга нашего Центра, практикующего лигирование, таких случаев приходится всего 1-2 в год. Максимально опасный период - сроки отхождения кольца с узлом (первая неделя), дальше вероятность существенно снижается, хотя бывают и отсроченные кровотечения (рекорд, который был в моей практике - 21 день).

О профилактике этой проблемы мы тоже подробно поговорили. Кроме строгого соблюдения техники и показаний к проведению процедуры, важнейшей составляющей является информирование пациента. Перед процедурой вам должны очень подробно рассказать про вероятность кровотечения, дать четкие инструкции на случай возникновения проблемы и обязательно - телефон для экстренной связи с клиникой. Подчеркиваю этот факт, поскольку чаще всего в коммерческих амбулаторных центрах к этому вопросу подходят очень творчески - сделали процедуру, получили бабки - и пошли спать спокойно, остальное - ваши личные проблемы и проблемы нашего отделения экстренной проктологии (напоминаю, единственного на весь Санкт-Петербург).

Результаты лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами

Этого вопроса мы тоже уже неоднократно касались. По литературным данным, которые совпадают с нашим клиническим опытом, технически грамотное и проведенное по показаниям латексное лигирование гарантированно избавляет от симптомов геморроя примерно на 4-6 лет, в дальнейшем примерно в 40-50% случаев возможен возврат симптомов заболевания. В клинике, где вы планируете начать лечение, эту информацию вам должны подробно разъяснить, и если этого не происходит - рекомендую задуматься о смене и учреждения и врача.

Результаты латексного лигирования геморроидальных узловРезультаты лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами

Эта статистика - не абсолют (50% - это все-таки не 100%). У меня есть немало наблюдений, когда пациента ничего не беспокоит через 7,8, а бывает что и через 15-16 лет после латексного лигирования. На приведенных фотографиях представлены зоны ранее проведенного лигирования, полученные на контрольных осмотрах через 5 (слева) и через 8 лет (справа) после лечения. Хорошо видно, что редукция кавернозной ткани сохраняется, и рубец на месте манипуляции вполне адекватно справляется с фиксацией ее остатков, хотя на 8-летнем фото все немного похуже.

Подготовка к латексному лигированию геморроидальных узлов

Некоторое время назад к этому процессу относились очень серьезно: проводилось полное очищение толстой кишки препаратами, использующимися для подготовки к колоноскопии (Фортранс, Флит и т.д.), рекомендовалось поголодать 1-2 суток после манипуляции для того, чтобы отсрочить стул и т.д. и т.п. По мере накопления опыта и данных об осложнениях, большинство клиник, включая нашу, от этого отказались за ненадобностью.

В настоящее время подготовка к латексному лигированию проводится точно так-же, как к консультации проктолога (препаратами Энема Клин либо Микролакс, схему можно посмотреть в статье о подготовке). Цели такой подготовки - не отсрочить стул, а очистить ампулу прямой кишки от каловых масс для того, чтобы они не мешали проведению процедуры. Если манипуляция планируется с утра, и у пациента ритм дефекаций - раз в день по утрам, то можно провести латексное лигирование вообще без подготовки, после естественного акта дефекации.    

Стоимость латексного лигирования в Санкт-Петербурге

«Давным-давно в одной далекой-далекой галактике…». Примерно с таким же пафосом можно вспомнить времена, когда началась история применения латексного лигирования в РФ. Давным-давно, в волшебные и страшные 90-е, в одну сказочную страну, которой по большому счету уже нет на белом свете, купцы иноземные привезли первый аппарат чудесный, лигатором зовущийся…

В те времена проктология была маленьким, страшненьким и не особо любимым отпрыском общей хирургии, коммерческих клиник были считанные единицы, а занимающихся проктологией и того меньше, все рвалось вперед и вверх, а доллар стоил 6 рублей, правда заработать их в медицине было очень и очень непросто. Первые в Петербурге лигаторы фирмы Stortz (наш до сих пор не сдан в музей - работает без проблем) появились у нашего Центра и у парочки новооткрытых «филиалов известных международных сетей клиник». С учетом того, что латексное лигирование - двухминутная и простая амбулаторная процедура с очень бюджетным инструментарием и расходными материалами, мы к ней отнеслись соответствующе и поставили абсолютно адекватный время- и трудозатратам ценник - 800 рублей процедура (курс лечения 2400 рублей), при этом у очень немногочисленных конкурентов стоимость составляла порядка 40-60 т.р. В те времена мы постоянно узнавали что-то новое, интересное и не всегда приятное о «проклятом капитализме», и это для меня был первый пример, что грамотный маркетинг и реклама может творить с людями и что скрывается за термином «потребительское поведение» :) Очень многие консультировавшиеся у нас пациенты стройными рядами уходили лечиться в коммерческую медицину, а когда такими же стройными рядами возвращались обратно исправлять косяки, по дороге избавившись от лишних (видимо) десятков тысяч кредитных билетов, и мы спрашивали «зачем, там ведь все тоже самое, но на 2 порядка дороже??», выдавали удивительные ответы типа «ну за такую уникальную методику на супер-пупер зарубежном оборудовании, у вас подозрительно дешево, думали лажа какая-нибудь». Закончилась эта история тем, что мы вынуждены были существенно подтянуть цены до менее «подозрительного» уровня и ситуация стабилизировалась…

Сейчас амбулаторным лечением геморроя не занимаются только самые ленивые, конкуренция бешеная, поэтому выставлять такие адовы ценники на латексное лигирование ни у кого возможности нет. Но, тем не менее, маркетологи (не устаю восхищаться их талантами) и в этой ситуации изыскивают возможности заработать на доверчивых согражданах лишние тугрики. Первая маркетинговая уловка - стоимость лигирования разбивается по стадиям геморроидальной болезни, в 1 стадии стоит очень дешево, в 3-4 - очень дорого. Соответственно, в рекламном объявлении фигурирует минимальная цена, а при обращении в клинику, понятно, что меньше 4 стадии геморроя ни у кого из пациентов не обнаруживается… Вторая уловка - обнаружение мифических сопутствующих заболеваний, требующих существенных дополнительных инвестиций в процесс выздоровления. Чаще всего пациенты к нам сбегают с диагнозами типа «внутренний пролапс (выпадение) слизистой кишки», что якобы требует дополнительных процедур лигирования за совсем другие деньги. Такая проблема действительно существует, но встречается очень редко, имеет определенную симптоматику и подтверждается очень сложными дополнительными методами диагностики типа дефекографии с контрастом и пробами с натуживанием, которые «мастера диагностики» этого недуга однозначно не проводят. И во всех случаях, довести стоимость до приятных для инвесторов цифр можно назначением кучи ненужных анализов, лишних встреч с врачом для таинственной «инсталляции лекарственных препаратов» и т.д. и т.п.  

Если не брать в расчет описанные выше девиации (хотя встречаются они настолько часто, что уже непонятно, что же является девиацией), в нормальных клиниках, серьезно занимающихся проктологией (а их в нашем городе очень и очень немного), стоимость латексного лигирования сейчас (статья писалась в июле 2018 года) более-менее устаканилась и в зависимости от «виповости» находится в коридоре 4-8 т.р. за процедуру. У нас она в пределах среднерыночной стоимости, в Центре колопроктологии чуть дешевле, в нашем врачебном офисе - чуть подороже, поскольку больше накладных расходов (но зато меньше организационного бардака и покомфортней).

Гарантии на латексное лигирование геморроидальных узлов

Последняя капля яда, которую хочется из себя выдавить в связи с обсуждаемым вопросом - гарантии на лечение, которые фигурирую во многих рекламных заманухах, и о которых пациенты иногда очень настойчиво спрашивают. Не совсем понимаю, какие конкретно надежды питают в связи с этим пациенты, но могу однозначно сказать, что имеет в виду большинство клиник, которые пишут в рекламе бред типа «гарантия на лечение 5 лет». «Имеют» они, как правило, своих пациентов и наш Центр, причем в особо извращенных формах. Если после лечения вы останетесь недовольны его результатами (что не удивительно, если обратились вы по поводу зуда или запоров, а вам провели курс латексного лигирования, «положив с прибором» на дифференциальную диагностику и вообще на здравый смысл) и придете задать ряд неприятных вопросов доктору, то максимум, на что вы можете рассчитывать - пара-тройка бесплатных консультаций с назначением мазей-свечек-таблеток. Если это вас не примирит с окружающей действительностью, то дальше будет тяжелый вздох и монолог, суть которого «мы очень старались, сделали что могли в рамках амбулаторного лечения, сделали хорошо, но у вас видимо особо сложный случай и идите ка вы лучше в Центр колопроктологии, там вам точно помогут». За всю мою практику общения с «посланными» к нам пациентами, я не встречал ни одного случая, чтобы в рамках пресловутых «гарантий» пациенту без проблем вернули бы деньги за лечение, или, например, оплатили бы более комфортное пребывание в государственном стационаре. Такие гарантии имеют смысл, например, в стоматологии: «гарантия на имплант 5 лет», и все понятно - выпал, не удержавшись весь гарантийный срок, клиника его должна заменить бесплатно. С геморроем все намного более «мутно»: обратились с определенными жалобами, врач «решил», что они связаны с геморроем, качественно и без осложнений провел лигирование, от геморроя вас избавил, вы считаете, что не помогло - направил вас в серьезное государственное учреждение для дообследования - какие вопросы и за что вам должны возвращать деньги?  Даже если довести дело до суда, перспектив его выиграть практически нет.

В связи с вышесказанным, как таковой гарантии на лечение у нас нет, лучшая гарантия - честная и качественная работа в рамках доказательной медицины. Если мы ошиблись с выбором метода лечения, и малоинвазивные процедуры вам помогли недостаточно (такое, к сожалению, бывает, правда нечасто), то мы тоже «посылаем» вас в свой Центр, но в отличие от любителей давать гарантии, честно говорим вам, что ошиблись с показаниями и не бросаем вас на произвол судьбы - ваш доктор продолжит вами заниматься в стационаре, поможет решить организационные вопросы и прооперирует.

Выводы и советы

Как всегда, хотел написать короткую и информативную статью о латексном лигировании, но тема настолько берущая за душу любого хирурга, работающего в государственном стационаре, что удержать словесный поток не получилось. Когда десятилетиями наблюдаешь, как «разводильные» фабрики-кухни, по большому счету не имеющие к медицине никакого отношения, жируют и размножаются, а ты бодро и бескорыстно исполняешь их «гарантии», это немного раздражает…

Человек - существо, конечно, очень доверчивое, но разумное (как-никак Homo Sapiens! :) ), да и в интернете битва разума с «золотым тельцом» проиграна еще не до конца, поэтому ручеек вовремя «сбежавших» к нам пациентов постоянно растет. Когда открывался наш врачебный офис, по многолетней привычке сразу сделал акцию «второе мнение», чтобы консультировать пострадавших бесплатно. Но наш коллектив помоложе отца-основателя, пионером и комсомольцем никто побывать не успел - «гуманизм» для нового поколения слово незнакомое и почти ругательное :)  И со временем, когда количество таких консультаций  стало зашкаливать, мне все чаще и чаще начали задавать неудобные вопросы «почему косячат другие, а бесплатно должны работать мы?», и контраргумент «так жалко людей…» тут ну никак не катил. Я тепло отношусь ко всему человечеству, но своих медсестер и администраторов люблю больше, поэтому сейчас «второе мнение» у нас не бесплатное, предоставляем только существенную скидку на консультации.

Очень нескромный, но самый адекватный, на мой взгляд, совет - приходите на лечение к нам. В нашем офисе работают только доктора из крупных государственных стационаров, с большим опытом работы. Да, у нас тоже приключаются осложнения и ошибки, не бывает их только у того, кто ничего не делает. Но чего у нас однозначно нет и не будет - отношения к пациентам как к «доильному аппарату» для извлечения прибыли, а это в современном мире дорогого стоит :).

Если такой возможности нет, основной совет, который можно дать - обращайте внимание на описанные в статье «сигнальные маячки», по которым можно предположить откровенный «развод». Если «гложут смутные сомнения» - не поленитесь получить консультацию в другом медицинском учреждении, часто по факту это позволяет сэкономить намного больше времени, денег и нервов, чем тратится на это мероприятие. Не нужно бояться негативных отзывов о методике в интернете - в опытных руках она действительно неплохая, а осложнения встречаются крайне редко.

 

С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ имени И.П.Павлова.