Медицинский портал, посвященный проктологическим
заболеваниям, методам их диагностики и лечения
Медицинский портал, посвященный проктологическим
заболеваниям, методам их диагностики и лечения
Записаться на консультацию проктолога в СПб
Как подготовиться к консультации проктолога
К людям моего возраста уже давно прилип штамп «потерянное поколение», поскольку самый активный период нашей жизни совпал по времени с «эпохой перемен», когда все старое уже умерло, а новое еще не родилось. Обидно, но справедливо: все самые яркие и приятные воспоминания молодости у нас связаны со временем малиновых пиджаков, недобрых и небритых джентльменов в «адидасе», водки «Зверь», спирта «Рояль» и ядовитых «Амаретто» (гадкий вкус до сих пор не забылся :) ), талонов на сигареты и абсолютно пустых и стерильных полок магазинов, а счет бывших однокашников, бесславно погибших в войне за светлое капиталистическое будущее, идет на десятки. И самое главное - вколотить в нас идею о том, что социализм в исполнении наших дедов и отцов был абсолютным злом, получилось, а вот убедить в том, что капитализм в нашем исполнении есть добро, пока получается не очень…
Это лирическое отступление я сделал к тому, что моя профессиональная карьера началась тогда, когда советская медицина корчилась в страшных и отвратительных предсмертных судорогах: пациенты сами покупали лекарства, бинты, шприцы и даже перчатки, а платить молодым специалистам считалось дурным тоном и со стороны государства, и со стороны пациентов (в компенсацию этого грустного обстоятельства я, например, кроме 2-3 дежурств в неделю и дневной работы в стационаре, не знаю как, но умудрялся одновременно подрабатывать на шоферской комиссии, во французских «Врачах мира» и даже системным администратором в 2-х небольших фирмах, поэтому с женой встречался примерно с такой же частотой, как штандартенфюрер Штирлиц). И абсолютным «пиром во время чумы» параллельно к нам пытались пробиться прогрессивные и не очень зарубежные медицинские технологии, в частности методы малоинвазивного лечения геморроя.
Своего опыта борьбы с геморроем методами позднего СССР я успел получить очень мало, но по рассказам очевидцев, вопрос ставился очень просто: или в операционную, или свечи-мази и немного подождать. Методы склеротерапии и перевязки геморроидальных узлов лигатурой, подобные латексному лигированию, были известны и описаны в советской медицинской литературе, но в широкой клинической практике практически не использовались, поэтому малоинвазивный подход к лечению был сильно в новинку. Специализированных русскоязычных медицинских журналов по проктологии в то время не было, поездки на симпозиумы и конференции на наши нищебродские доходы были непозволительной роскошью, интернет - очень недешевой заморской диковинкой, а английский язык - китайской грамотой, поэтому обмен опытом был мероприятием очень непростым, и каждая клиника проходила во-многом свой путь освоения новых технологий.
В нашем учреждении на этапе освоения метода склеротерапии приключилось очень-очень редкое осложнение - тяжелый парапроктит, потребовавшее больших усилий для того, чтобы не оставить пациента инвалидом. Участники и очевидцы этого события (т.е. практически весь наш коллектив) на долгие годы заработали стойкую идиосинкразию к применению склерозантов. В некоторых очень уважаемых учреждениях схожие проблемы были с другими малоинвазивными методиками: например, получив на этапе освоения большое количество серьезных кровотечений, клиника начинала очень скептически относиться к любимому нами латексному лигированию, отдавая предпочтение более безопасному склерозированию. Встречаясь позже в кулуарах разнообразных съездов, конференций и т.д., доктора дискутировали о преимуществах своего подхода к лечению геморроя, жонглируя цифрами и «непереводимой игрой слов с использованием местных идиоматических выражений», хотя суть этих противоречий была очень далека от объективной медицинской статистики.
Все плохое рано или поздно забывается, поэтому со временем дискуссии о преимуществах того или иного малоинвазивного метода лечения геморроя приобрели намного более взвешенный и объективный характер (хотя «осадочек» от воспоминаний молодости на них все-равно влияет, это видно по учебникам и руководствам, которые выпускает то или иное учреждение). Мы также постепенно вернулись к практике склерозирования геморроидальных узлов, и ниже я попытался привести информацию, максимально полно описывающую наше отношение ко всем аспектам использования этого метода лечения геморроя.
В широком смысле склеротерапия - это метод лечения, основанный на введении в патологически измененные сосуды или полости (например, кисты) препаратов, вызывающих их облитерацию (т.е. закрытие просвета вследствие повреждения препаратом и сращения стенок). Наибольшее распространение и известность метод получил во флебологии, где используется для лечения доброкачественных новообразований сосудистой и лимфатической системы (гемангиом, лимфангиом), варикозной болезни и телеангиэктазий (сосудистых «звездочек»).
В нашей стране разрешены к применению три склерозирующих препарата: Тромбовар, Фибро-вейн (STS), и Этоксисклерол (POL), причем в последнее время большинство специалистов отдает предпочтение двум последним, относящимся к группе детергентов-сурфактантов. Детергенты мы очень активно используем в быту как моющие средства, например, для мытья посуды (мыло также можно отнести к детергентам). Детергентами могут быть разные соединения: размягчители, абразивы, отбеливатели, буферы, и, наконец, поверхностно активные вещества, или сурфактанты. Слово «сурфактант» означает поверхностно активное вещество или ПАВ (Surface active agent - surfactant). Сурфактанты снижают поверхностное натяжение путем абсорбции на границе раздела двух жидкостей. Если добавить в воду жир, он не растворится, а образует взвешенные в воде капли. Присутствие ПАВ уменьшает поверхностное натяжение на границе двух сред, не давая жиру образовывать плохо смываемую пленку. Таким образом, ПАВ разбивают жир на мельчайшие капли, которые затем могут быть легко смыты, что и позволяет их использовать в качестве моющих средств. Примерно также склерозант разрушает липидные (жировые) мембраны эндотелия в просвете вены во время проведения склеротерапии, с обнажением коллагеновых волокон базальной мембраны, что в последующем ведет к внутрисосудистому фиброзу и закрытию просвета сосуда. Клинически STS считается по крайней мере в три раза сильнее POL.
Существует принципиальное отличие в применении методики во флебологии и проктологии. В первом случае препарат контролируемо вводится в сосуд (либо под контролем зрения и аспирационной пробы, либо под контролем ультразвука), с получением понятного и ожидаемого эффекта - слипания стенок и закрытия его просвета. При применении склеротерапии как метода лечения геморроя, препарат слепо вводится в подслизистый слой прямой кишки. Очевидный вопрос, который при этом возникает - а какого лечебного эффекта, собственно, мы при этом ожидаем?
Под слизистой оболочкой нижнеампулярного отдела прямой кишки расположены сами геморроидальные «подушки» из кавернозной сосудистой ткани, питающие их сосуды и поддерживающий связочный и мышечный аппарат. Соответственно, вводя сурфактант в подслизистый слой, мы пытаемся оказать воздействие на все расположенные там структуры: повреждается сама кавернозная ткань, что приводит к уменьшению ее объема; повреждается и подвергается рубцовым изменениям соединительная ткань подслизистого слоя, и образовавшиеся рубцы заменяют собой разрушенный болезнью поддерживающий аппарат, фиксируя узел и препятствуя его выпадению; наконец, в идеале в этот процесс вовлекается питающий сосуд, что приводит к дезартеризации геморроидального узла.
Все описанное в предыдущем абзаце на первый взгляд выглядит очень впечатляюще и убедительно, но повторюсь еще раз - эффективность методики зависит от очень многих слабо- и неконтролируемых факторов: равномерности распределения препарата по подслизистому слою, правильно подобранного объема сурфактанта, индивидуальных анатомических особенностей кровоснабжения этой зоны и т.д. Поэтому, если для достижения хорошего результата во флебологии достаточно опыта и мануальных навыков хирурга, проводящего процедуру, в проктологии дополнительно требуется определенное количество удачи :)
Свои философские мыли о радикальности методов лечения геморроя я очень подробно изложил в разделе «Общие подходы к выбору метода лечения» нашей обзорной статьи, но поскольку надежды на то, что кто-то настолько впечатлится моими литературными талантами, что прочтет этот сайт от корки до корки очень немного, а этот вопрос пациенты задают применительно ко всем методам лечения хронического геморроя очень часто, приходится возвращаться к нему в каждой статье.
Если понимать термин «радикальный», как метод, однозначно и навсегда избавляющий от геморроя, то к огорчению пациентов и радости проктологов, которые благодаря этому в обозримом будущем не останутся без работы, радикальных методов лечения этого недуга на сегодняшний день не существует. После применения любых хирургических и малоинвазивных методик, даже классического «золотого стандарта» - геморроидэктомии, обеспечивающего максимальную редукцию кавернозной ткани, ее остается достаточно для дальнейшего возврата симптомов заболевания. Если говорить конкретно о склерозировании, то это однозначно самый гуманный метод лечения геморроя, но при этом и результаты его скромнее, чем у многих других, более жестоких и травматичных методик.
Склеротерапия геморроидальных узлов в плане мануальных навыков и вообще техники проведения - очень простая процедура, даже в сравнении с другими малоинвазивными методиками типа латексного лигирования и инфракрасной коагуляции, которые биномом Ньютона тоже не являются. Если почитать руководства и учебники по проктологии, то этому процессу пытаются добавить солидности и наукообразности: можно использовать специальные иглы и системы типа «Склероджета», использовать разную процентность склерозанта в зависимости от размеров узлов, предварительно вспенивать препарат (это называется foam-foam терапия) для увеличения площади соприкосновения с тканями-мишенями и т.д. За долгие годы мы попробовали все предлагаемые учебной литературой девайсы и развлечения, и не нашли значимой корреляции между их использованием и результатами лечения. Поэтому в настоящее время все специалисты нашего Центра пришли к очень простой технике проведения склерозирования, для которой используется самый обычный шприц 1-2 мл с тонкой иглой и препарат Этоксисклерол максимальной процентности - 3% (см. фото).
Для проведения манипуляции стерильных условий операционной не требуется, как и для обычных внутримышечных и подкожных инъекций, поэтому склеротерапия проводится непосредственно в смотровом кабинете. Есть несколько вариантов положения пациента, в котором проводится процедура: на боку (по Симсу), на спине, в коленно-локтевом положении. В большинстве коммерческих клиник, где я успел побывать и поработать, принято проводить процедуру на боку, что, конечно, более эмоционально комфортно для пациента, но по своему клиническому опыту могу сказать, что самым удобным для проведения всех амбулаторных малоинвазивных манипуляций является положение пациента на спине, с максимально приведенными к животу ногами (именно так они проводятся в нашем врачебном офисе).
Процедура начинается с введения в задний проход аноскопа. Это очень небольшой эндоскопический прибор, диаметром чуть толще пальца. Есть несколько вариантов аноскопов, отличающихся концевой частью: с прямым срезом, косым срезом, П-образным вырезом. Выбор аноскопа - очень важный момент для качества проведения процедуры. Предпочтения специалистов в этом вопросе сильно расходятся, но в нашем учреждении все хирурги с накоплением опыта пришли к работе с П-образным аноскопом (см.фото). При работе с ним нужный геморроидальный узел выпадает в вырез, а остальная часть анального канала с другими узлами уходит под стенки аноскопа, что позволяет четко и без помех визуально контролировать границы узла.
Следующим этапом врач набирает препарат в шприц и (единственный дополнительный лайфхак) загибает иголку под углом 90-120 градусов (см.фото), что делает проведение процедуры намного более удобным. Вкол производится непосредственно в слизистую над геморроидальным узлом, направление хода иглы - перпендикулярно оси узла. Моменты, которые зависят от опыта и мануальных навыков доктора, и от которых, в свою очередь, зависят успех и безопасность процедуры - сколько препарата использовать и на какую глубину вводить иглу. И еще раз повторюсь, объективных критериев оценки правильности проведения процедуры нет ни в том ни в другом случае. После вкола и фиксации иглы вводится небольшое количество препарата, после чего доктор спрашивает у пациента об ощущениях. Если пациент жалуется на боли (их быть не должно), значит игла введена глубже подслизистого слоя, что чревато серьезными осложнениями, и иглу необходимо немного подтянуть; и наоборот, если слизистая узла вокруг места вкола сразу начинает белеть, значит препарат вводится слишком поверхностно, и иглу необходимо ввести чуть глубже. Далее доктор продолжает введение препарата, визуально контролируя внешний вид геморроидального узла. Если направление и глубина введения иглы выбраны правильно, то узел начинает равномерно раздуваться, как воздушный шарик (см. фото внизу, слева - вид узла до начала процедуры, справа - после введения препарата). Если этого не происходит, введение этоксисклерола останавливается, а направление и глубина введения иглы вновь корректируются. Введение препарата заканчивается, когда геморроидальный узел окончательно приобретает вид и консистенцию хорошо надутого шара, а слизистая оболочка над ним слегка белеет. По нашему опыту, максимальный объем препарата, которые для этого требуется - 2 мл. Если этого объема недостаточно и хочется ввести больше - значит метод лечения выбран неправильно и склеротерпаию просто не нужно проводить.
После извлечения иглы, хирург пальцем надавливает на обработанный геморроидальный узел в течение нескольких секунд для лучшего распределения препарата по подслизистому слою. Возможны небольшие кровотечения из вколов, но поскольку склерозирование само по себе является хорошим гемостатическим средством, эти кровотечения достаточно быстро останавливаются. Если кровотечение носит упорный характер, пациента просят немного посидеть и проводят контрольный осмотр через 15-20 минут, когда в абсолютном большинстве случаев эта проблема решается самостоятельно. На этом процедура заканчивается.
В отличие от хирургического лечения, после которого более-менее адекватно оценить результаты своих трудов можно сразу после операции, и латексного лигирования, после которого вид узла с правильно либо неправильно наложенным кольцом также позволяет сразу прогнозировать эффективность лечения, склеротерапия такой возможности не дает. Разрешение процессов воспаления, тромбоза и склероза тканей подслизистого слоя занимает длительное время, и оценивать результаты проведенного лечения можно только через 1-2 месяца после манипуляции. Сразу после процедуры мы никакого визуалього изменения геморроидального узла не видим, и это абсолютно нормально. Через пару недель, когда пациент приходит на следующую процедуру, ранее склерозированный узел уже должен уменьшиться в размерах, а при пальпации обычно четко определяется плотный, безболезненный тяж в толще узла, связанный с фиброзными и склеротическими измненениями его тканей, и это единственный доступный нам критерий этапной оценки правильно выполненной процедуры.
Поскольку в подавляющем большинстве случаев речь идет о 3-х геморроидальных узлах в 3-х стандартных местах на 3-4, 7 и 11 часах по условному циферблату (об этом подробней можно почитать в статье об анатомии анального канала), чаще всего курс лечения состоит из обработки 3 узлов. Но если процедуры латексного лигирования для профилактики кровотечений рекомендовано проводить поэтапно через достаточно большие промежутки времени (2-3 недели), то склерозирование геморроидальных узлов можно проводить в более компактные сроки, в том числе сразу 3 узла за одно посещение. Мы все-таки предпочитаем поэтапное лечение (видимо сказывается тот самый «осадочек» от воспоминаний молодости), и склерозируем по 1 узлу, но абсолютом это не является, и для иногородних пациентов, например, делаем исключения.
Еще раз повторюсь, в отличие от применения метода латексного лигирования геморроидальных узлов, для склерозирования это намного менее принципиальный вопрос, но мы предпочитаем выполнять поэтапную склеротерапию с перерывами в 2 недели.
Вопрос показаний к применению конкретного метода лечения геморроя сложно рассматривать без сравнения с другими методиками, поэтому рекомендую почитать раздел «Примерные показания к выбору метода лечения геморроя» нашей обзорной статьи, в котором схема такого выбора более-менее понятно и подробно расписана.
Если очень коротко повториться, то в рамках симптоматического подхода к лечению хронического геморроя, склеротерапия - это метод лечения геморроидальной болезни до появления жалоб на выпадение геморроидальных узлов (пролапса), поэтому показан он только в 1 стадии геморроидальной болезни, если узлы еще очень небольшие по размеру, а лекарственная терапия оказывается недостаточно эффективной. При наличии пролапса, по нашему опыту, латексное лигирование является намного более эффективным методом лечения. При наличии выраженных наружных геморроидальных узлов метод однозначно не показан.
Еще один интересный аспект применения склеротерапии - как дополнение при комбинированном лечении геморроидальной болезни. Если после классической геморроидэктомии в «мостиках» (об этом подробней можно прочитать в статье о хирургическом лечении) остался слишком большой избыток кавернозной ткани, либо после латексного лигирования остался слишком большой объем остаточной кавернозной ткани, который уже неудобно лигировать, и тот и другой метод можно дополнить склеротерапией, что существенно улучшает результаты лечения при минимуме неприятных ощущений для пациента.
Наконец, склерозирование геморроидальных узлов является эффективным и простым методом остановки геморроидальных кровотечений. Если у пациента обострение геморроя реализуется в виде упорных, обильных кровотечений, а консервативная терапия дает недостаточный либо недостаточно быстрый эффект, можно провести склерозирование кровоточащего узла, и вернуться к вопросу выбора метода лечения геморроя без спешки, после стабилизации показателей красной крови.
Склеротерапия геморроидальных узлов является самой гуманной из имеющихся малоинвазивных методик лечения геморроидальной болезни. Поскольку вкол производится в безболевую зону выше зубчатой линии, ни во время, ни после процедуры болевых ощущений пациент не испытывает. Возможно ощущение легкого дискомфорта, небольшие подъемы температуры до 37-37,5 С, не более того.
Ограничения направлены на профилактику некоторых осложнений склеротерпаии, в частности геморроидального тромбоза. Основное из них - профилактика запоров и регуляция консистенции стула, для чего рекомендуется пить побольше жидкости и перейти на более «мягкую» диету, с отдыхом от алкоголя на весь период лечения. Очень нежелательны тепловые процедуры, рекомендуется не посещать баню и не принимать горячих ванн. Также нежелательны силовые нагрузки, по типу упражнений на пресс, приседания со штангой и т.д.
Из лекарственной терапии мы обязательно назначаем только препараты группы венотоников (Флебодиа600, Детралекс, Венарус) на весь период лечения. Если у пациента исходно есть жалобы на запоры, дополнительно назначаются БАДы-регуляторы стула, либо слабительные препараты.
Список возможных проблем, связанных с проведением склерозирования геморроидальных узлов, в порядке убывания частоты, представлен ниже:
Некроз слизистой оболочки кишки над узлом - это осложнение, связанное с неправильной техникой проведения склерозирования, возникает оно, если препарат введен очень поверхностно, либо в слишком большом объеме. Для него характерны жалобы на интенсивные боли, обильные сукровично-слизистые выделения, иногда лихорадку до 38-39 С. После отработки техники проведения данной манипуляции, встречается оно у нас крайне редко, в моей клинической практике такое было последний раз около 6 лет назад. Серьезного вреда здоровью это осложнение за собой не несет, и дефекты слизистой заживают без дополнительных мероприятий за 3-4 недели.
Геморроидальный тромбоз - это состояние, подобное обострению заболевания, когда в сосудах геморроидального сплетения сворачивается кровь и образуются плотные, болезненные «шарики»-тромбы. В процессе проведения склеротерапии встречается оно очень редко, в основном тогда, когда лечение проводится не по показаниям, например, при наличии наружных геморроидальных узлов (собственно, они и тромбируются). Это осложнение не является большой проблемой, обычно тромбоз проходит через 4-8 дней, просто доставляет дополнительные неудобства. После того, как мы начали в обязательном порядке назначать венотоники на период проведения лечения, мы с ним практически не сталкиваемся.
Острый парапроктит - это гнойник в зоне проведения манипуляции. Вероятность этого осложнения по литературным данным крайне низкая (1-2%), в нашей практике оно случилось 1 раз за 20 лет работы, очень давно (я об этом писал в начале статьи). Проблема очень неприятная, так как требует срочного хирургического лечения - гнойник нужно вскрыть и дренировать.
Остальные, более серьезные осложнения, описаны в литературе, но (тьфу-тьфу-тьфу) в нашем учреждении не встречались.
В статье о латексном лигировании (собственно, это основная конкурентная склеротерапии методика), я приводил литературные данные, которые полностью совпадают с нашим клиническим опытом: технически грамотное и проведенное по показаниям латексное лигирование гарантированно избавляет от симптомов геморроя примерно на 4-6 лет, в дальнейшем примерно в 40-50% случаев возможен полный или частичный возврат симптомов заболевания. Перед написанием этой статьи пытался поискать в Medline (это электронный каталог, в котором аккумулируются короткие тезисы всех опубликованных в мировой литературе медицинских статей) свежие данные об отдаленных результатах склеротерапии, но, к сожалению, не нашел. Это вообще большая проблема малоинвазивных методик - применяются они очень давно, но в силу их простоты и рутинности с одной стороны, и природной лени докторов с другой стороны, собирать отдаленные результаты лет, скажем, через 5-7, желание у специалистов возникает очень нечасто, поэтому доказательная база эффективности малоинвазивного подхода к лечению геморроя очень «шаткая».
По собственным наблюдениям могу сказать, что склеротерапия - однозначно эффективная методика при лечении хронического геморроя с преимущественными жалобами на кровотечения либо частые тромбозы, недостаточно эффективная при лечении выпадения геморроидальных узлов (пролапса), и в любом случае при сравнении с латексным лигированием, возврат симптомов после ее применения наступает быстрей и чаще. Поскольку по природной лени многим могу дать фору, конкретных цифр тоже привести не могу, хотя недавно взял себя в руки и начал набирать статистику. На фотографиях, приведенных ниже - пример того, чего можно добиться методом склеротерапии, особенно если доктору улыбнется та самая удача. Хорошо видно значительное уменьшение геморроидального узла через 2 недели после процедуры.
В настоящее время подготовка к склеротерапии проводится точно так-же, как к консультации проктолога и латексному лигированию (препаратами Энема Клин либо Микролакс, схему можно посмотреть в статье о подготовке). Цели такой подготовки - не отсрочить стул, а очистить ампулу прямой кишки от каловых масс для того, чтобы они не мешали проведению процедуры. Если манипуляция планируется с утра, и у пациента ритм дефекаций - раз в день по утрам, то можно провести склерозирование вообще без подготовки, после естественного акта дефекации.
Недавно очень повеселил своей детской непосредственностью пациент, выдавший после процедуры склеротерапии фразу, которую, наверное, хотят сказать многие побывавшие в нашем (да и не только в нашем) врачебном офисе люди: «шесть тысяч рублей за три минуты - мне бы такую работу!». Действительно, если брать показатели стоимости расходных материалов, трудо- и времязатрат, то многие медицинские процедуры на первый взгляд выглядят неадекватно дорогими. Но тут нужно учитывать еще ряд факторов, основной из которых - чтобы получить допуск к проведению таких манипуляций, нужно минимум 9 лет обучения (6 лет института, год интернатуры по хирургии, два года ординатуры по колопроктологии), а чтобы делать их действительно по делу, безопасно и качественно - поработать еще минимум лет 5. Если сюда же добавить риски, связанные с осложнениями лечения, то, наверное, будет более понятно, почему медицина во всем мире такая дорогая.
На момент написания этой статьи (февраль 2019 года), стоимость склеротерапии геморроидальных узлов в Санкт-Петербурге более-менее устоялась, и в зависимости от «виповости» клиники, находится в пределах 4-9 т.р. за одну процедуру. У нас стоимость среднерыночная, как и на все прочие медицинские услуги (с нашими ценами можно ознакомиться на одноименной странице раздела «О клинике»).
Основной совет - не нужно ждать от склеротерапии геморроидальных узлов чудес. Если вас мотивируют на лечение фразами типа «сделаем вам пару укольчиков и забудете о геморрое», забыв рассказать о возможных осложнениях, отдаленных результатах и т.д., то это повод сменить врача и клинику. В принципе методика неплохая, из плюсов - абсолютно безболезненная и с минимальным количеством осложнений, из минусов - с очень узкими показаниями к применению и коротким безрецидивным периодом. При наличии пролапса геморроидальных узлов, т.е. начиная со 2 стадии геморроидальной болезни, латексное лигирование является более предпочтительным методом лечения, а склерозирование - эффективным дополнением в рамках комплексного подхода к терапии.
Еще раз повторюсь, что это мое личное мнение, основанное на собственном опыте применения малоинвазивных методик. Знаю и очень уважаю нескольких специалистов, которые предпочитают склерозирование и применяют его чаще и шире, чем я, и знаю не меньше хирургов, которые с суровыми лицами точат свой верный скальпель, искренне считая шарлатанами всех любителей малоинвазивного лечения геморроя. При этом, это абсолютно не мешает нам оставаться друзьями, обмениваться мнениями и опытом, и поднимать тосты за медицину, мать нашу… Уж такая это неточная наука, в которой результаты применения каждой лечебной методики очень сильно зависят от веры врача в ее эффективность и умения обратить в свою веру пациента. Самое главное, чтобы приоритетом для врача оставалось желание помочь, перенеся меркантильные интересы на второй план, и именно это, при всех расхождениях во мнениях, является приоритетом для всех докторов, которых я имею честь называть своими друзьями :)
Чтобы не заканчивать статью на такой пафосной ноте, пара слов о нашем замечательном сайте, на страницах которого вы можете ознакомиться со многими другими методами лечения геморроя, альтернативными склеротерапии: латексным лигированием, лазерной подслизистой деструкцией геморроидальных узлов, наконец, классической геморроидэктомией, задать вопросы на интересующую вас тему, и если информация на сайте представляет для вас практический интерес, записаться на очную консультацию в наш врачебный офис.
С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ имени И.П.Павлова.
На нашем сайте работает ОНЛАЙН-запись на консультацию, заполните все необходимые поля формы и наш менеджер свяжется с Вами для подтверждения записи в течение рабочего дня.
м. Новочеркасская
Клиника "Схема Лечения" (бывшая QClinic)
Новочеркасский проспект дом 33 корпус 3 офис 14Н
info@proctolog.online