О ДМС

 

• Записаться на консультацию проктолога в Санкт-Петербурге
• Как подготовиться к консультации проктолога

Информация важная и конкретная, поэтому свой многословный (как всегда) текст о том, что я думаю о системе добровольного медицинского страхования перенес в конец раздела, чтобы потенциальные пациенты не проклинали мою склонность к графоманству.

QClinic открылась недавно, поэтому пока заключили договора всего с 3 страховыми компаниями:

• Гайде
• Ингосстрах
• BestDoctor (это сервис корпоративного медицинского обслуживания)

Если у вас есть полис ДМС другой страховой компании, мою консультацию можно получить в Городской больнице №9, у которой есть договора с подавляющим большинством из них.

Во всех случаях согласовывается этот процесс не напрямую, только через диспетчера страховой компании, указанном в полисе, поэтому в клиники звонить смысла особого нет, только за справочной информацией.

Свои грустные мысли по поводу системы обязательного медицинского страхования и моего места в ней я изложил в отдельной статье (звучит как «Васисуалий Лоханкин и его роль в мировой революции» от классиков, но удержаться не смог :)). Система добровольного медицинского страхования, по идее - более логичная и улучшенная версия страховой медицины, но и в ней хватает проблем и недостатков. Про американскую систему, являвшуюся источником вдохновения для создателей отечественной ДМС,  снято даже несколько голливудских фильмов, в самом известном из которых всплыли «внутренние» инструкции нескольких крупных компаний, с целой системой уловок по отказу в выплатах страховых премий пациентам. Во второй половине прошлого века в США действительно прошло несколько крупных судебных процессов, на которых страховиков с их неуемными аппетитами размазали по асфальту, и по результатам существенно ужесточили регулирование в этой области. Но это все равно не сделало систему оптимальной, и каждый новый американский президент пытается по-донкихотски эту мельницу победить, пока безрезультатно.

В нашей стране, на мой взгляд, проблем с ДМС еще больше, и пользователю не мешает их понимать, чтобы получить от системы по максимуму, не нарвавшись на неприятности. Итак, в системе ДМС есть пять заинтересованных сторон: работодатель (предоставляющий работнику ДМС-страховку), страховая компания, клиника, доктор и, наконец, сам пациент.  Цель пациента понятна - выжить, получив необходимую медицинскую помощь в должном качестве :). Цель всех остальных участников этого процесса - заработать, а поскольку пирог один на всех, на каждом этапе взаимодействия заинтересованных сторон возникают трения и противоречия.

Задача работодателя понятна - поддержать имидж ответственной и социально ориентированной компании и повысить лояльность работников. Благородство и дикий капитализм понятия трудно совместимые, поэтому на пути решения этой задачи встает вопрос максимальной экономии. Соответственно, обращаю ваше внимание на то, что есть несколько категорий ДМС-полисов, от абсолютно фуфлыжных до «золотых парашютов здоровья», которые выдаются в соответствии с «табелем рангов» места вашей работы. С завидной регулярностью наблюдаю искреннее удивление пациентов, когда после моей консультации страховой диспетчер им доходчиво объясняет, что дальнейшее лечение, особенно хирургическое, не покрывается страховкой. При устройстве на новую работу советую внимательно изучить возможности этого «подарка фирмы», чтобы не питать иллюзий, и уточнить, нет ли возможности дополнительной небольшой доплаты за полис более высокой категории.

Про страховую компанию - основной выгодополучатель системы страховой медицины, задача которого заработать и еще раз заработать… И вроде все понятно, удивляют только некоторые подходы к экономии, вредящие всем участникам процесса, включая саму компанию. Для начала обращаю ваше внимание на то, что к страховым случаям в системе ДМС во всем мире не относятся несколько категорий заболеваний, в частности онкологические (!), врожденные, наследственные и инфекционные, что в целом понятно, но часто является неожиданностью для пациента и предметом жарких дискуссий при согласовании дальнейшего обследования и лечения. Что касается критики подходов к экономии: при заключении договора с лечебным учреждением страховщики выбивают скидки для «своих пациентов», а в случаях оказания медицинской помощи по бюджетным стандартным полисам, настолько глобальные, что это приводит к полной экономической нецелесообразности этого сотрудничества для клиники и особенно для врачей.

Про клинику. Ее интересы в системе ДМС понятны - обеспечить себе гарантированный поток пациентов без дополнительных затрат на рекламу. Но получается, что сохранить при этом достаточную рентабельность, с учетом описанного выше неадекватного «аппетита» страховщиков, очень и очень сложно. Результаты этого противоречия нередко напрямую отражаются на пациентах. Во-первых, возникают проблемы с выбором врача (об этом ниже). Во-вторых, чтобы не уйти в «минус», клиника активно начинает навязывать ДМС-пациентам дополнительные медицинские услуги, в самом безобидном варианте - массу ненужных анализов, диагностических процедур и консультаций смежных специалистов, лишние дни пребывания в стационаре (что отнимает массу времени), а в самом «плохом» варианте - хирургические манипуляции и операции (что может отнять и энное количество здоровья).

Про докторов - для этого все и писалось :). В публичном пространстве обычно хорошо слышны голоса пациентов, страховых экспертов, медицинских менеджеров и т.д. Большинство негатива льется в наш адрес, а доктора, как водится, молча обтекают, пытаясь своими тщедушными (или не очень тщедушными) телами прикрывать несовершенство этого мира. Формат своего сайта позволяет спокойно говорить, что хочется и думается (в известных рамках, конечно), чем и воспользуюсь с огромным удовольствием. В коммерческой клинике доктор, в подавляющем большинстве случаев, «сидит на проценте» от оказанных услуг. Когда клиника вступает в ДМС, возникает вопрос - услуги в ней существенно дешевле, чем при самостоятельной оплате пациентом, а как быть с доктором? Самое разумное для клиники - «повесить» часть этой скидки на врача, т.е. получается, что оказывая медуслуги в системе ДМС, врач при тех же трудозатратах получает существенно меньше. Клинику понимаю (тем более, что теперь сам являюсь совладельцем QClinic), но посмотрите на это со стороны врача… Я не скучаю без работы, очередь на мой консультативный прием доходит до 3-5 недель, вопрос, уж извините за откровенность, а нахрена мне ДМС-прием? Мало того, что я меньше получаю, забивается мое время (далеко не бесконечное), и я еще и заставляю ждать более выгодных мне «платных» пациентов. В государственной медицине все еще более «запущено» - там не особо важно «платный» это пациент, или ДМС-пациент, прайс на медуслуги демпинговый, и с него родная больница делится с тобой таким мизером, что никакого интереса к такой работе нет (с операции типа геморроидэктомии, например, хирург получает примерно 2800 руб, ассистент, анестезиолог и средний медперсонал - околонуля). Это можно было бы компенсировать объемами, но это ведь госучреждение, основная его задача - выполнять план по ОМС, поэтому и тут не разгуляешься: даже при наличии желающих, платные услуги не могут составлять существенный процент от объемов работы, коечный фонд не резиновый, докторов много, поэтому ты не можешь пролечить больше 10, ну край 15 человек в месяц, что прибавляет к твоему жалованью гомеопатические дозы денежных знаков.

Все это приводит к массе проблем с оказанием помощи по ДМС и для врачей, и для пациентов. В коммерческих клиниках, работающих с потоком пациентов со «стандартными» ДМС-полисами, как правило, на приемы сажают «недогруженных» врачей, у которых нет своего ручейка пациентов (тут интересы доктора и клиники совпадают - чем сидеть без дела, лучше «сидеть на ДМС-се»), а «солидные» доктора посылают руководство по известному адресу. Исключения - для владельцев VIP-полисов, для них и клиники подороже, и со скидками страховики обычно ведут себя намного сдержанней, поэтому тут конфликта интересов нет. В государственных клиниках для врача это всегда «добровольно-принудительная» работа: хочешь работать в солидном государственном стационаре - изволь отдавать долг Родине :). Поэтому добраться до тех докторов, к которым, как правило, и хочет попасть большинство пациентов, попроще. Но тут проблема переходит, так сказать, на личности… Пациент уверен, что за него хорошо заплатили и доктор бесконечно счастлив от такого взаимовыгодного сотрудничества. Поэтому, когда к моменту выписки, при трогательном прощании, на текст типа «оставьте телефончик, буду вам позванивать-советоваться, и вообще, давайте на перевязки тоже поезжу к вам», он видит очень кислое выражение врачебного лица и полное отсутствие ответного энтузиазма, обычно возникает неловкая пауза, взаимное непонимание и обиды. Учитывайте, пожалуйста, все вышесказанное, и не ждите от системы ДМС чудес, для доктора это не синекура и не повод «дружить семьями», без обид.

Зачем нужно настаивать на таких скидках на услуги, которые гарантированно приводят к массовым припискам и «накручиванию» услуг со стороны клиники (без этого система просто не работает и это всем, на мой взгляд, понятно), содержать и кормить гигантский штат проверяющих, которые пытаются хоть что-то с этим сделать, и все равно очевидно терять на этом существенные средства, для меня, например, большая загадка. Запросить стандартные 10-15% (ну 20%), спокойно мониторить каждую 20-50 историю болезни, что существенно уменьшит штат проверяющих, и безжалостно выкидывать из системы нарушителей -  и все бы заработало.

Вопрос скорее риторический, но пока он не решен, в QClinic мы не особо стремимся в массовый ДМС-сегмент, поскольку привыкли работать честно, доктора у нас работают достаточно известные и т.д. Те договора, которые уже заключены (см. в начале статьи) - без существенных скидок и прогибов с нашей стороны. На мой взгляд, то, что они вообще подписаны, очень хорошо характеризует наших страховых контрагентов, советую обратить на них внимание, поскольку действительно заботятся о своих клиентах :) Но, наверное, это тоже будет предложение не для «массовых» ДМС-полисов и насколько просто к нам по ним попасть, мы еще до конца не поняли. По всем возникающим проблемам, звоните по приведенным на сайте телефонам или пишите в рубрику «Вопросы-ответы», постараемся помочь.

С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый,
доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова,
хирург-колопроктолог Санкт-Петербургского Центра колопроктологии