Лазерная субмукозная деструкция геморроидальных узлов (LHP)

Записаться на консультацию проктолога в Санкт-Петербурге

Как подготовиться к консультации проктолога

Лечение геморроя лазеромКак я уже писал в обзорной статье о методах лечения геморроя, пациенты испытывают к медицинским лазерам воистину трепетные и не подкрепленные никакими знаниями в этой области чувства. Более 80% пациентов, с которыми мы начинаем обсуждать программу лечения, т.е. практически все, кто взял на себя труд предварительно поискать во всемирной паутине информацию по данному вопросу, спрашивают «вы будете меня лечить лазером?». Когда пытаешься разобраться в этой патологической страсти и задаешь встречные вопросы типа «а как вы себе представляете лечение лазером?», ничего вразумительного в ответ не получаешь, кроме того, что «лазер - это круто и об этом везде написано». Насколько я смог понять из своего многолетнего опыта подобных бесед, в мечтах, навеянных рекламой, из рук доктора, красивого, как престарелый (это обязательно, показатель опытности!) Клуни, одетого в белоснежный, как склоны Альп, халат, и улыбающегося такой же  белозубой улыбкой, должен сверкнуть красивый лазерный луч - и геморрой просто исчезнет, побежденный супертехнологиями 21 века. Сказка, конечно, очень заманчивая, но, к сожалению, клунеподобные доктора в большинстве своем встречаются только на съемочных площадках, белый халат на теле хирурга (и особенно проктолога :) ) - вещь очень непрактичная, а желание бесконечно улыбаться пропадает примерно на 40-50 типовой беседе о том, как лечится геморрой. И самое главное, о чем, собственно, и хочется рассказать в этой статье - хирургический лазер, как любой другой хирургический прибор, создан для того, чтобы резать, прижигать и выжигать, поэтому ощущения пациента в процессе лечения могут очень сильно отличаться от ожидаемого.   

Немного истории применения лазеров в лечении геморроя

Первый лазер был создан в 1961 году, и уже в 1965 году начались первые эксперименты по применению лазеров в хирургии. До проктологии эта технология добралась примерно в середине-конце 80-х, и успешность этой инновации очень хорошо иллюстрирует график количества публикаций в базе данных медицинских исследований PubMed по запросу «геморрой»+«лазер»:

Лечение геморроя лазером

Значительный подъем интереса к лазерным технологиям в конце 80-х - 90-х гг сменился полным забвением до середины 2000-х, да и количество публикаций на графике - не сотни в год (десятки и единицы). Небольшое количество публикаций вполне объяснимо - до недавнего времени лазерные генераторы и светопроводящие расходные материалы стоили достаточно дорого,  что очень ограничивало исследовательский «зуд» в этой области. Форма графика коррелирует с этапами развития идеи о том, как можно использовать лазер в лечении геморроя:

На первом этапе лазер пробовали использовать, как режущий и коагулирующий инструмент при проведении классической геморроидэктомии. Но после периода накопления данных (а в медицине это всегда достаточно большие временные промежутки), стало появляться немало статей, основанных на большом клиническом материале, в которых значимых преимуществ применения лазера, в частности уменьшения сроков реабилитации, времени проведения операции, послеоперационного болевого синдрома и количества ранних и поздних послеоперационных осложнений, получено не было. С этим, собственно, и был связан «период забвения».

Следующей идеей была лазерная коагуляция сосудистых ножек геморроидальных узлов, которую фирма Биолитек, пионер активного и агрессивного продвижения лазерных технологий лечения геморроя в нашей стране, красиво назвала HeLP (hemorrhoid laser procedure). Идея полностью идентична методике инфракрасной коагуляции (IRC), поэтому отдельной статьи с ее описанием на нашем сайте нет. Обе технологии, по моему клиническому опыту, существенно проигрывают конкурентам по соотношению цена/результативность.

Наконец, примерно с 2008-2009 года начали появляться статьи о лазерной субмукозной деструкции геморроидальных узлов, которую упомянутая ранее фирма Биолитек называет LHP (laser hemorrhoidoplasty). Идею не назвать совсем свежей, ранее проводились исследования по подслизистой электрокоагуляции кавернозной ткани. Но именно в этой методике преимущества лазерных технологий проявляются наиболее ярко и публикаций о ее успешном применении появляется все больше и больше.

Наш опыт применения лазера в проктологии  

Наш собственный клинический опыт (учреждения, являющегося основным местом моей работы - Санкт-Петербургского центра колопроктологии, и мой лично) примерно повторяет этапы «исторической справки». Первый хирургический лазер, продукт отечественных конверсионных технологий, появился у нас в конце 90-х. Попытки выполнять с помощью лазерного инструментария классическую геморроидэктомию оказались несостоятельными. Для начала, это очень неудобно для хирурга: если использовать лазерное излучение в импульсном режиме на небольших мощностях, когда должны проявляться его конкурентные преимущества в виде минимального повреждения окружающих тканей, получается очень долго и кроваво, так как параллельно снижается коагулирующий эффект. При существенном повышении мощности излучения, глубина и степень повреждения (карбонизация) окружающих тканей оказываются ничуть не меньше, чем при применении стандартного, привычного и более дешевого электрохирургического оборудования. Долгие поиски «золотой середины» к удовлетворительным результатам не привели, поэтому лазерный генератор перекочевал в нашу малую операционную и использовался только для небольших амбулаторных манипуляций типа иссечения анальных трещин и кондилом, да и то, только по настоятельной просьбе пациентов, так как значимых преимуществ мы не видели и в этом случае.

Обида врачаКогда в 2008-09 гг началось активное продвижение LHP (впервые мы с ней познакомились на Европейском конгрессе в Мюнхене), технология нас заинтересовала, но это был первый в моей практике случай, когда продвижение новой методики пытались проводить без достойной информационной и материальной поддержки. Обычно фирма-производитель оборудования сначала предоставляет его и небольшое количество расходных материалов на апробацию и оплачивает обучение 1-2 специалистов, либо приезд эксперта с обучением «на месте». Это позволяет пациентам не просто стать «подопытными кроликами», но бесплатно получить дорогостоящее высокотехнологичное лечение в хорошем качестве исполнения, а учреждению - получить собственное представление об его эффективности и безопасности. С морально-этической точки зрения это единственный более-менее адекватный путь внедрения новых медицинских технологий, и именно так к нам пришли две предыдущие инновации в хирургическом лечении геморроидальной болезни - операция Лонго и HAL RAR. Но в случае с LHP две фирмы, к которым я обратился по данному вопросу, повели себя загадочно: одна предложила аппарат на длительную апробацию, но с условием, что пациенты будут закупать расходные материалы (очень недешёвые), вторая жестко уперлась в классическое «утром деньги, вечером стулья». Более того, когда я попросил возможности просто за свой счет съездить в Москву и/или Минск, где трудились очень немногочисленные тогда ведущие эксперты этих фирм, и посмотреть, стоит ли игра свеч, мне было отказано и в этом. Типа это нереальный коммерческий секрет, которым лазерных дел мастера не хотят делиться ни с кем. Для представителей экспертного медицинского сообщества (не топорщу пальцы, но я к нему уже тогда относился), это была абсолютная дикость. Сочетание активной рекламной накачки методики, вкупе с очень небольшим количеством публикаций из уважаемых источников и нестандартным поведением интересантов в ее продвижении наводили на грустные мысли о том, что это вариант «специфической филиппинской хирургии» (сейчас готов взять свои слова и мысли назад, хотя рекламные преувеличения все еще немного раздражают), поэтому мы отложили знакомство c LHP на очень продолжительный срок.

Через какое-то время количество пациентов, интересующихся лазером (спасибо рекламе), достигло критических значений. Кроме того, этой технологией стали очень интересоваться курсанты, приезжающие к нам на сертификационные курсы по колопроктологии, и не иметь возможности ее показать было уже просто несолидно, поэтому мы вернулись к этому вопросу. В настоящее время мы нашли партнера, который предлагает очень качественные хирургические лазеры и расходные материалы к ним - Санкт-Петербургскую фирму «Юрикон Групп», с которой вышеописанных проблем не возникало. Около полутора лет мы очень активно проводили собственные исследования возможностей методики лазерной субмукозной деструкции геморроидальных узлов и пришли к определенному стандарту ее проведения (о чем расскажу далее). По устоявшейся методике мы провели уже более 40 операций и при грамотном подходе к показаниям (подчеркиваю этот факт, так как «панацеей» и адекватной заменой классической операции эта методика однозначно не является) получили очень неплохие результаты.

Что такое лазерная субмукозная деструкция кавернозной ткани (LHP)?

Метод настолько новый и «сырой», что у него нет даже устоявшегося названия, в медицинских публикациях и многочисленных рекламных статьях встречаются варианты:

В нашем учреждении прижился первый вариант названия, хотя, учитывая принципы воздействия лазерного излучения на ткани, все названия, кроме бессмысленно-маркетингового LHP, вполне приемлемы.  Итак, ЛСДГ - это малоинвазивный метод лечения геморроя, основанный на дозированном внутритканевом нагреве узла посредством подаваемого с помощью световодного волокна лазерного излучения. В зависимости от характеристик используемого лазерного излучения (длительности воздействия, длины волны, и т.д.) и техники проведения манипуляции, результатом такого воздействия является коагуляция либо  вапоризация части кавернозной ткани, находившейся в зоне непосредственного контакта со световодом, и последующее склерозирование более удаленных участков ткани узла, в которое вовлекаются питающие сосуды, что обеспечивает эффект дезартеризации.

Как всегда в медицине, слишком много умных слов, хотя на самом деле, если перевести все это с медицинского на человеческий язык, все очень просто: суть методики состоит в том, что через прокол кожи лазерный световод проводится под слизистую оболочку (т.е. субмукозно), в толщу кавернозной ткани геморроидального узла, далее включается генератор лазерного излучения, который обеспечивает все описанные варианты лечебного воздействия. Искусство хирурга заключается в том, чтобы принять решение, какие характеристики излучения использовать, какую площадь кавернозной ткани охватить, продвигая световод, и насколько длительно это воздействие проводить.  

Какое оборудование необходимо для лазерной деструкции геморроидального узла?

Аппарат для LHP (лазерной деструкции геморроидальных узлов)Хирургия - это в большей степени ремесло, чем наука (в старые добрые времена, когда специальность только зарождалась, хирургов обучали отдельно от докторов, и относились они вроде как к гильдии брадобреев). Это я к тому, что не буду притворяться сильно умным и приводить сложные классификации лазерных генераторов по типу накачки, способу создания инверсии, особенностям активной среды и т.д. Большая часть этих терминов для меня является такой-же абракадаброй, как и для большинства читателей. В настоящее время основной тип лазеров, применяемых в хирургии - твердотельные диодные лазеры, оптимальные по соотношению цена-качество, и этих знаний более чем достаточно, чтобы считаться «экспертом лазерной хирургии» :). Последние, согласно классификации R.A. Weiss и Н. Valley подразделяются на 3 категории:

H-лазеры - это аппараты с длиной волны, которая обеспечивает преимущественное поглощение выделяемой энергии гемоглобином крови, W-лазеры - с преимущественным поглощением энергии тканевой жидкостью. Соответственно, H-лазер по своим характеристикам считается более оптимальным для резанья и коагуляции, W-лазер - для менее травматичной абляции/вапоризации. Еще одна важная характеристика - поддерживаемые режимы излучения. Лазерный аппарат может работать в непрерывном либо импульсном режиме. Последний считается менее травматичным, так как дискретная подача энергии способствует меньшему нагреву и повреждению окружающих тканей. У нас установлен мощный двухволновой лазерный генератор «ACT Dual», поддерживающий оба режима (см.фото).

Еще один важный момент в проведении лазерной субмукозной деструкции геморроидальных узлов - тип светопроводящего инструмента (световодов). Они бывают двух видов:

Самый простой вариант световодов - торцевые, когда лазерный луч исходит из конца волокна и накопление энергии происходит кпереди по ходу его продвижения. Радиальные световоды имеют на конце специальное утолщение (линзу или колбу), которая обеспечивает выделение энергии по кругу на всем протяжении колбы (фото слева). Для ЛСДГ также предложен специальный вариант радиальных световодов с заостренным концом, облегчающим продвижение в толщу кавернозной ткани (фото справа).

Световод для лазерной деструкции геморроидальных узлов (LHP)     Световод для лазерной деструкции кавернозной ткани (LHP)

Техника проведения лазерной субмукозной деструкции геморроидальных узлов (LHP)

Если сравнить нынешний этап внедрения ЛСДГ с развитием еще одной лазерной хирургической технологии - ЭВЛО (ЭВЛК, эндовазальной лазерной облитерации), применяемой во флебологии для лечения варикозной болезни вен нижних конечностей, то разница будет очень существенной. Методика ЭВЛО прошла все этапы «экспериментов на людях» (к сожалению, в медицине без этого никак не обойтись) и стала абсолютно стандартизованной, т.е. любой специалист может открыть любые методические рекомендации и получить информацию о том, какие характеристики лазерного излучения и тип световода являются оптимальными, о технике проведения манипуляции, типовых осложнениях и методах их профилактики, ожидаемых отдаленных результатах лечения. Для ЛСДГ такого стандарта пока не выработано, и есть масса вопросов, ответ на которые будет получен только после широкого распространения методики и получения большого массива клинических данных, что требует в медицине очень больших сроков, измеряемых десятилетиями:  

В большинстве доступных в настоящее время рекомендаций по применению ЛСДГ (еще раз повторюсь, их не так много) рекомендовано применение двухволновых H/W-лазеров и радиальных световодов. Сначала в H-режиме и мощности от 12 Вт выполняется прокол кожи, затем световод проводится в толщу узла, а аппарат переводится в W-режим и с небольшой мощностью (6-10 Вт) выполняется вапоризация кавернозной ткани.

Докторов и клиник, поставивших ЛСДГ «на поток» в нашей стране до сих пор не так много, и даже среди этих немногих данных рекомендаций придерживаются не все. Есть специалисты, которые используют классические и древние H-лазеры с торцевыми световодами и очень довольны результатами. Есть хирурги, которые работают на намного больших и травматичных мощностях, обрабатывая геморроидальные узлы торцевым световодом изнутри и снаружи (и позиционируют такую методику как альтернативу классической операции), и пишут о минимальном болевом синдроме и полном заживлении в пределах 2-3 недель (жуткое зрелище, но, по-моему, с ним можно ознакомиться даже в открытом доступе на Ютубе).

Наша техника проведения лазерной субмукозной деструкции геморроидальных узлов (LHP)

Поскольку я работаю в крупном специализированном стационаре, и особых напрягов с анестезиологическим пособием не испытываю, процедуру ЛСДГ предпочитаю проводить, когда пациент находится в медикаментозном сне, это намного более комфортно и для врача, и для больного. Несколько раз по просьбе пациентов выполнял ее под местной анестезией, и при некриминально больших геморроидальных узлах проблем тоже никаких не испытывал.

Лазерная подслизистая деструкция геморроидальных узлов (LHP)Проколы кожи мы проводим обычным тонким глазным скальпелем, что намного проще, чем переключать режимы работы нестерильного прибора стерильными руками. Кроме того, это позволяет использовать для работы намного более дешевый одноволновой W-лазер. Оптимальным для работы считаю радиальный световод, причем описанный выше специализированный заостренный инструмент мне понравился меньше: им можно проколоть слизистую, ввести слишком глубоко и т.д. Стандартный радиальный световод с закругленным концом лишен этого недостатка, и если хирург попал в нужный слой, то он свободно проходит в толще кавернозной ткани без излишней ее травматизации. W-лазер используем с мощностью 7-8 Вт, что обеспечивает минимальную травматичность при достаточном терапевтическом эффекте. Большой разницы между работой в импульсном и непрерывном режиме не отмечали, единственное - для того, чтобы световод не «прикипал» к ткани, в непрерывном режиме требуются его более активные и частые тракции. Контроль осуществляется по характерному звуку «лопающегося попкорна», визуальный (уменьшение размеров узлов) и по суммарной выделенной энергии (см. фото). Общее время проведения операции в таком варианте - около 10 минут. Никаких повязок, тампонов, гемостатических губок в заднем проходе по завершении процедуры обычно не оставляем (только в редких случаях неустойчивого гемостаза). Ниже приведены фотографии этапов операции, до продукции рекламных агентств им, конечно, далеко, зато это модный нынче «натурпродукт», без ретуши и прочих фотошопных изысков. Так как законодательство в части публикации медицинской информации постоянно усложняется, отмечу для проверяющих органов, что согласие пациента получено, и все, что может быть расценено "от 18 и старше.." скрыто на фотографиях красными кляксами.

Лазерная подслизистая деструкция геморроидальных узлов (LHP)Лазерная подслизистая деструкция геморроидальных узлов (LHP)

Лазерная подслизистая деструкция геморроидальных узлов (LHP)Лазерная подслизистая деструкция геморроидальных узлов (LHP)

Лазерная подслизистая деструкция геморроидальных узлов (LHP)Лазерная подслизистая деструкция геморроидальных узлов (LHP)

Сверху вниз и слева направо на фотографиях представлен дооперационный вид геморроидальных узлов, этапы прокола кожи скальпелем и введения лазерного световода, вид геморроидальных узлов по завершению операции.  

Ощущения пациента после проведения лазерной субмукозной деструкции геморроидальных узлов

Опять же, поскольку работаю в стационаре, предпочитаю проводить ЛСДГ в режиме «однодневного стационара», т.е. после операции пациент находится в стационаре сутки под наблюдением, и после утреннего осмотра отпускается домой. Абсолютно необходимым назвать такой подход не могу, так как сильных болей ни в первые сутки после операции, ни после первого стула человек, перенесший лазерную субмукозную деструкцию геморроидальных узлов, не испытывает. Единственная особенность - одним из результатов воздействия лазерного излучения на кавернозную ткань является образование множественных микротромбов, что часто проявляется уплотнением кавернозной ткани с небольшим дискомфортом по типу острого геморроя. Это состояние проходит в течение нескольких дней (до 10). На выписку рекомендуем отдохнуть от работы 2-3 дня, хотя это тоже не абсолют, многие пациенты выходили на работу на следующий день после операции.

Осложнения лазерной субмукозной деструкции геморроидальных узлов

На этапе освоения методики один раз на месте дефекта слизистой, образовавшегося вследствие нарушения техники проведения, сформировалась незаживающая рана по типу хронической анальной трещины, что потребовало повторного хирургического лечения. В дальнейшем ни одного осложнения (тьфу-тьфу-тьфу) у нас не было. Из ожидаемых и стандартных для проктологических манипуляций проблем, возможны кровотечения (несколько пациентов из других клиник Санкт-Петербурга на наше экстренное отделение с этой проблемой уже поступали) и гнойники (острые парапроктиты).

Результаты применения лазерной субмукозной деструкции геморроидальных узлов

Это вопрос очень сложный, так как оценивать отдаленные результаты, особенно в сравнении с другими малоинвазивными методиками, нужно, как минимум, лет через 5-6, в идеале - через 10-12 лет. На сегодняшний день все прооперированные методом ЛСДГ пациенты, находящиеся под наблюдением, оцениваю результаты хорошо.

Если вернуться к фотографиям этапов операции, и посмотреть на "до-, после-", то, наверное, впечатление останется очень неоднозначное: видно, что пролапс (выпадение) заметно уменьшился, но полностью не ушел. Когда показываешь возможности методики хирургам, практикующим классическую геморроидэктомию, они тоже обычно сначала ехидно посмеиваются: и действительно, хорошо проведенная классическая операция оставляет намного большее и визуально понятное ощущение хорошо выполненной работы. После лазерной деструкции геморроидальных узлов, последние заметно уменьшаются в размерах и немного подтягиваются, не более того. Но процесс склероза и образования новой рубцовой соединительной ткани занимает длительное время, и оценивать результаты такого лечения нужно не раньше, чем через месяц, когда и выглядит все намного лучше.  

Показания к применению лазерной субмукозной деструкции геморроидальных узлов

Это тоже вопрос очень непростой. Подробно можно о нем почитать в разделе «Примерные показания к выбору метода лечения хронического геморроя» нашей обзорной статьи о лечении геморроя. Если коротко - ЛСДГ мы проводим при отсутствии больших наружных геморроидальных узлов, во 2-3 стадии геморроидальной болезни, и даже в этих стадиях предлагаем его далеко не всегда. Возможна комбинация хирургических методик - удаление наружного компонента с лазерной деструкцией внутренних геморроидальных узлов, что заметно снижает травматичность вмешательства, но это «экспериментальный» подход к вопросу с немного непредсказуемыми результатами.

Выводы и советы

Перечитывал статью перед отправкой на публикацию - начало получилось уж больно злобно-ехидным, видимо сказался осадочек от проблем, которые у нас были на начальном этапе внедрения (исправлять лень, проще извиниться :) ). Методика в принципе неплохая, а главное перспективная, недавно мой хороший знакомый ездил на обучение в Дюссельдорф, где работает клиника, специализирующаяся на лазерных технологиях в проктологии, с большим потоком пациентов, и отдаленные результаты лечения там считают очень неплохими (у меня в планах эта поездка тоже есть). Но еще раз подчеркиваю, что описанная в статье благостная картина - быстрая операция, которую можно провести в амбулаторном режиме под местной анестезией, с отсутствием болевого синдрома и осложнений, возможна только при достаточно узких показаниях к применению методики. Даже в этих узких рамках во многих случаях можно предложить альтернативы, более дешевые, более проверенные и т.д. Методика хирургическая, т.е. неприятных ощущений будет существенно больше, чем при классических латексном лигировании и склеротерапии, а смело утверждать, что отдаленные результаты будут лучше, у меня лично поводов пока немного. Методика дорогая, так как для ее проведения необходимы дорогие одноразовые световоды, да и лазерные аппараты, хотя и существенно подешевели, все равно стоят немало. Расширение показаний к применению ЛСДГ чревато пропорциональным увеличением количества осложнений, удлинением сроков реабилитации, усилением болей после операции и т.д. при очень «мутном» вопросе с преимуществами. Описаны варианты методики, когда световод проводится под кожу с обработкой кавернозной ткани наружных геморроидальных узлов, но косметический эффект такого экстрима, по нашему опыту, оказывается на порядок хуже, чем после классической операции.

Если методика вас заинтересовала, приглашаем пройти ее у нас. Приходите на консультацию, и мы подробно расскажем, показана она вам или нет и почему, возможно предложим более дешевые и простые альтернативы, если таковые имеются. Манипуляцию можем провести в режиме однодневного стационара в Санкт-Петербургском центре колопроктологии под внутривенным наркозом, либо в нашем врачебном офисе под местной анестезией.

В первом случае стоимость будет зависеть от степени комфорта, которую вы выберете (нужна ли палата повышенной комфортности, будете ли сдавать необходимые для наркоза анализы у нас или нет и т.д.), но в любом случае это будет существенно дешевле, чем в известных мне коммерческих клиниках, практикующих лазерные технологии. Экспериментальная фаза внедрения методики у нас закончилась, но если ваш вариант геморроя будет немного выходить за рамки нашего стандарта показаний к ЛСДГ, и нам самим будет интересно, чем закончится ваше лечение, можем стрясти с нашего партнера расходные материалы и провести лечение бесплатно. Звучит немного жестоко-цинично, как многое в хирургии, но бояться тут особо нечего. Максимум - результаты будут не такими впечатляющими, как ожидалось, и тогда вторым этапом мы предложим вам другие методики лечения геморроя.

Во втором случае - мы очень осторожно подходим к вопросу выбора манипуляций, которые можно проводить амбулаторно (основное, чему учит опыт, простых и абсолютно безопасных хирургических манипуляций не бывает). Поэтому на сегодняшний день проводим ЛСДГ вне стационара только при относительно небольших геморроидальных узлах, пациентам без потенциально опасных сопутствующих заболеваний и т.д. Со стоимостью манипуляции можно ознакомиться в разделе «Наши цены».

 

С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ имени И.П.Павлова.