Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грудная полость отделена от брюшной мощной мышечно-соединительнотканной пластиной – диафрагмой. В диафрагме есть физиологические отверстия, через которые сосуды, нервы и пищевод переходят из одной полости в другую.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, диафрагмальная грыжа) – это хроническое заболевание, при котором через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость смещаются органы брюшной полости, чаще абдоминальная (брюшная) часть пищевода и верхние отделы желудка, реже другие органы, например, петли кишечника.

Данное заболевание по своей частоте занимает третье место среди заболеваний верхних отделов пищеварительной системы после язвенной болезни и холецистита. Оно встречается у 5% всего взрослого населения, причем у половины больных заболевание течет бессимптомно.

Этиология и патогенез

Среди причин возникновения грыж пищеводного отверстия диафрагмы основную роль играют три фактора:

• повышение внутрибрюшного давления;
• нарушения моторики (дискинезии) пищеварительного тракта, в частности пищевода;
• слабость связочного аппарата пищевода;

Повышенное внутрибрюшное давление способствует выталкиванию органов брюшной полости через диафрагмальное отверстие, особенно при наличии других факторов риска. Самыми частыми причи-нами повышения внутрибрюшного давления являются:

• тяжелая физическая нагрузка на мышцы передней брюшной стенки;
• сильный и упорный кашель;
• рвота;
• ожирение;
• беременность и роды;
• затруднения при дефекации.

Функциональные заболевания пищевода, сопровождающиеся нарушением его моторики (дискинезиями) часто являются следствием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита, хронического холецистита и некоторых других заболеваний органов пищеварения. Поэтому у пациентов, страдающих перечисленными заболеваниями, риск возникновения ГПОД существенно повышается.

Слабость связочного аппарата пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы развивается с возрастом, при наличии перечисленных выше неблагоприятных факторов, в связи с чем чаще ГПОД наблюдается у пациентов старше 50 лет. Кроме того, слабость связочного аппарата может развиться у нетренированных, астеничных людей, а также у пациентов с врожденной слабостью соединительнотканных структур.

Классификация

Единой и общепринятой классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы не существует. В зависимости от анатомических особенностей выделяют:

• скользящие грыжи
• параэзофагеальные грыжи
• смешанные грыжи

В начальных стадиях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы бывает скользящей (временной), т. е. переход брюшной части пищевода в грудную полость происходит периодически, как правило, в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. При параэзофагеальных грыжах брюшная часть пищевода и верхний отдел желудка (кардиальный) остаются под диафрагмой, но средние отделы желудка проникают в грудную полость и располагаются рядом с грудным отделом пищевода (параэзофагеально).

По степени выпадения органов брюшной полости выделяют:

• ГПОД I степени - в грудной полости находится брюшной отдел пищевода, а верхние отделы желуд-ка подтянуты к диафрагме.
• ГПОД II степени - в грудной полости располагается брюшной отдел пищевода, а непосредственно в области пищеводного отверстия диафрагмы - часть желудка;
• ГПОД III степени - над диафрагмой находятся брюшной отдел пищевода и большая часть желудка.

Клиническая картина

Приблизительно в 50% случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может протекать бессимптомно и просто оказаться случайной находкой при исследовании пищевода и желудка. В случаях развернутой клинической картины заболевания можно выделить несколько основных симптомов:

• болевой синдром
• изжога
• срыгивание (регургитация)
• отрыжка

Реже встречаются:

• дисфагия
• икота
• жжение и боли в языке
• нарушения сердечного ритма
• патология органов дыхания (бронхиты, бронхиальные астмы, аспирационные пневмонии)
• анемия

Наиболее характерным клиническим симптомом ГПОД является болевой синдром. Чаще всего боль локализуется в подложечной области и распространяется по ходу пищевода, реже наблюдается иррадиация болей в спину и межлопаточную область. Особенности болей при грыже пищеводного отверстия диафрагмы:

• чаще появляются в в горизонтальном положении;
• боль чаще всего появляется после обильной еды, при подъеме тяжестей, при кашле, метеоризме;
• боль исчезает или уменьшается после отрыжки, рвоты, перехода в вертикальное положение, а также приема щелочей, воды;
• боль усиливается при наклоне вперед.

Иногда наблюдается боль опоясывающего характера, что приводит к ошибочной диагностике панкреатита. Приблизительно у 15-20% больных боль локализуется в области сердца и принимается за стенокардию или даже инфаркт миокарда. При ущемлении грыжевого мешка в грыжевых воротах характерны постоянные интенсивные боли за грудиной, иногда покалывающего характера, иррадиирующие в межлопаточную область. При выраженном воспалении пищевода (рефлюкс-эзофагите)может появляться загрудинная боль при глотании пищи, по мере устранения эзофагита этот симптом исчезает.

Большая часть остальных симптомов связана не с грыжей, как таковой, а с гастроэзофагеальным рефлюксом (забросом в пищевод кислого желудочного содержимого) и сопровождающим его эзофагитом (воспалением пищевода).

• Изжога - постоянный симптом рефлюкса, наблюдается после приема пищи (особенно острой и соленой, алкоголя), в горизонтальном положении, часто ночью.
• Срыгивание (регургитация) встречается реже, появляется также после приема пищи, особенно если сразу после еды пациент принимает горизонтальное положение, часто ночью, что представляет опасность для жизни (возможно попадание пищи в дыхательные пути).
• Отрыжка кислым желудочным содержимым, нередко с примесью желчи также непостоянный, но частый симптом рефлюкса. Возникает вскоре после еды и часто бывает очень выражена, оставляет во рту вкус горечи.
• Дисфагия (затруднение при прохождении пищи по пищеводу) - симптом довольно редкий. Характерным для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является то, что дисфагия чаще всего наблюдается при употреблении жидкой или полужидкой пищи и провоцируется приемом слишком горячей или слишком холодной жидкости, поспешной едой или психотравмирующими факторами.
• Продолжительная икота встречается лишь у 3-4% больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Характерной особенностью такой икоты является ее зависимость от приема пищи. Возниконовение этого симптома объясняется раздражением диафрагмального нерва грыжевым мешком и воспалением диафрагмы.
• Жжение и боли в языке – редкий симптом заболевания, который объясняется забросом желудочного содержимого в ротовую полость, а иногда даже в гортань, что вызывает появление боли в языке и часто охриплость голоса.
• Анемия встречается также довольно редко и связана с повторными скрытыми кровотечениями из нижнего отдела пищевода и желудка, обусловленными эзофагитом, эрозивным гастритом, а иногда и язвами нижнего отдела пищевода.
• Патология дыхательных путей связана с забросом в них желудочного содержимого. Как правило, это наблюдается ночью, во время сна, если незадолго до этого больной обильно поужинал.

Достаточно часто (у 30-35% больных) на первый план в клинической картине выступают нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия) или боли в области сердца (некоронарные кардиалгии), что служит причиной диагностических ошибок и безуспешного лечения у кардиолога.

Диагностика

Диагностический алгоритм грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включает оценку клинических симптомов, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) и контрастную рентгенографию желудка по специальной методике. Наиболее современным методом выявления заболевания считается определение уровня кислотности в просвете пищевода в течение 24 часов (суточная pH-метрия).

Лечение

Медикаментозная терапия ГЭРБ подразумевает подавление секреции соляной кислоты желудком и улучшению его моторики. Однако длительное применение лекарственных препаратов имеет ряд побочных эффектов и далеко не всегда приводит к стойкому клиническому результату. Наиболее эффективным методом устранения ГЭРБ и возможных осложнений является хирургическое вмешательство. “Золотым стандартом” лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на сегодняшний день считается лапароскопическая фундопликация.