Выпадение прямой кишки

Выпадением прямой кишки называется такое патологическое состояние, при котором прямая кишка, опускаясь книзу, выступает, а точнее, выворачивается наружу через отверстие заднего прохода. Это патология, связанная с нарушением фиксации прямой кишки со стенками таза при ослаблении мышц тазового дна.

Различают 3 вида выпадения прямой кишки:

• Внутреннее выпадение - инвагинация прямой кишки в задний проход
• Частичное выпадение - выпадение только слизистой оболочки кишки
• Полное выпадение – выпадение всех слоев кишки

По клиническому течению различают четыре стадии полного выпадения прямой кишки.

• I СТАДИЯ Выпадение при дефекации, вправление самостоятельное
• II СТАДИЯ Выпадение при дефекации, самостоятельно не вправляется
• III СТАДИЯ Выпадение при легких напряжениях
• IV СТАДИЯ Полное недержание кишки с постоянным выпадением после вправления

Чаще всего лечение выпадения прямой кишки оперативное. Лишь у детей удается иногда добиться успеха консервативными мероприятиями. Хотя в структуре всех проктологических заболеваний этот недуг по частоте встречаемости не занимает лидирующего положения, однако отсутствие совершенных методов лечения и частые рецидивы вынуждают хирургов и проктологов искать более надежные и эффективные пути коррекции этого патологического состояния. Все существующие методы оперативного лечения выпадения прямой кишки могут быть разбиты на пять групп.

Методы хирургического лечения полного выпадения прямой кишки

• Методы сужения заднего прохода или искусственного подкрепления наружного сфинктера
• Операции ректопексии или прикрепления дистального отдела прямой кишки к неподвижным частям малого таза
• Методы колопексии, т. е. чрезбрюшинная фиксация дистального отдела сигмовидной кишки к неподвижным образованиям таза или брюшной стенке
• Операции, направленные к укреплению тазового дна и промежности
• Методы частичной или полной резекции выпавшей кишки
• Из всего многообразия предложенных различными авторами хирургических методов лечения, проверку временем прошло лишь несколько, из-за высокого процента рецидивов в одних случаях, большой травматичности и множества осложнений в других. На сегодняшний день наиболее часто при выпадении прямой кишки выполняются:

Операция Кюммеля-Зеренина.

Выполняется лапаротомия (т.е. разрез на передней брюшной стенке). Натянутую кверху прямую кишку подшивают узловыми серозно-мышечными швами к продольной связке мыса крестца.

Задняя петлевая ректопексия по Walles.

Задняя петлевая ректопексия с помощью сетки предложена E.H.Wells в 1959 г. Операция может быть выполнена как обычным способом, т.е. с лапаротомией, так и лапароскопически. После мобилизации прямой кишки и ее подтягивания выполняется фиксация задней стенки кишки к крестцу с помощью полипропиленовой сетки. По данным разных авторов, количество рецидивов после операции составляет от 2% до 8%. Из недостатков - довольно высокая травматичность по сравнению с операциями Делорма и Микулича. В отдаленном периоде у части больных возникают регулярные запоры.

Операция Микулича

Представляет собой промежностное иссечение выпадающей части прямой кишки. Операция Микулича относительно проста в техническом исполнении, малотравматична, операционный риск при ее проведении минимален, однако дает большое количество рецидивов - по данным разных авторов до 60%. С учетом преимуществ и недостатков выполняется в основном пожилым больным.

Операция Делорма (Склифосовского-Юварра-Рен-Делорм-Бира).

Основана на принципе удаления слизистой оболочки выпадающей прямой кишки и последующей пликации оголенной кишечной стенки для формирования как бы мышечной муфты, предупреждающей последующее выпадение. Эта операция также малотравматична, операционный риск при ее проведении минимален, возможно ее проведение под местной анестезией. Недостаток у нее тот, же, что и у предыдущей операции - дает большое количество рецидивов (по данным разных авторов до 40%), хотя и существенно меньше, чем операция Микулича. Также выполняется в основном пожилым больным.

Таким образом, наиболее оптимального метода лечения выпадения прямой кишки до сих пор не найдено. Все существующие операции имеют как преимущества, так и недостатки. Внутрибрюшные операции имеют наименьшее количество рецидивов, однако довольно травматичны, часто сопровождаются в дальнейшем запорами из-за сужения просвета кишки и рубцового процесса в месте фиксации, и часто не избавляют пациента от сопутствующей слабости сфинктерного аппарата кишки и недержания кишечного содержимого. Промежностные операции малотравматичны и проще технически, однако сопровождаются рецидивами в 40-60% случаях.