Геморрой хронический

Статей, лекций, докладов и презентаций о геморрое для пациентов и коллег я за свою жизнь написал, наверное, на «Войну и мир» или популярный нынче «Шантарам» (сравниваю не талант, конечно, только объем). При этом мне было намного сложней, чем Льву Николаевичу и Грегори Дэвиду, так как война и мир, любовь и смерть – темы вечные и широкие, а геморрой – тема такая-же вечная, но очень узкая во всех смыслах (можно добавить еще и неблагодарная, так как в приличном обществе заявление, что ты автор «Шантарама» вызовет «вау!», а то, что ты написал книгу и массу статей о геморрое – нервный смех, с тихими просьбами на ухо оставить визитку для «одного знакомого»). Относительно недавно я опубликовал последнюю статью для портала MedTown.ru, в которой в общем то сказал все, что мог и хотел по данному вопросу. Конкурировать с самим собой – занятие очень неблагодарное, но свой сайт, за отсутствием редакторов, модераторов, начальства и прочих зануд и ретроградов, мешающих нам жить и творить, позволяет включить больше креатива (для чего и создавался), так что постараюсь.

 

Что такое геморрой, или немного анатомии

Итак, первое, что хочется отметить, хотя геморрой и его лечение ассоциируются исключительно с проктологом, нужно понимать, что это прежде всего сосудистое заболевание, просто поражающее очень специфические сосуды очень специфической и интимной зоны – заднего прохода. О «неприличной болезни» трудно написать прилично, поэтому для понимания анатомии и функции геморроидальной ткани лучший пример – клитор и половой член. И первый и второй орган, позволяющий нам хоть как-то разнообразить серые будни, состоят из так называемой кавернозной ткани – сосудистых бочек (каверн), с мощным мышечным слоем, которые в момент появления достойного объекта полового влечения наполняются кровью, более-менее значительно увеличиваясь в размерах, в зависимости от возраста, настроения, степени усталости и в крайнем случае, наличия под рукой «Виагры» и прочих шедевров фармацевтической промышленности. После того, как гормоны свое отработали, каверны сокращаются, возвращая кровь другим органам, в частности мозгу,  в котором начинают появляться мысли о сигарете, завтрашнем совещании, или о том, что в мире есть масса других способов хорошо провести время.

Субстратом геморроя являются внутреннее и наружное геморроидальные сплетения, также состоящие из кавернозной сосудистой ткани, только работает она с точностью до наоборот: когда мы заняты всеми другими жизненными процессами, кроме конечного этапа пищеварения, каверны наполнены кровью, обеспечивая дополнительную герметизацию заднего прохода. В кульминационный момент избавления организма от накопившихся шлаков и токсинов каверны сокращаются, не мешая акту дефекации.

Зубчатая линия анального каналаЕще один важный момент – то окружение, в котором расположены эти сосудистые сплетения. В обиходе эта зона называется задним проходом, а в медицине, в которой издревле принято все усложнять и прятать за умными словами - анальным каналом и нижнеампулярным отделом прямой кишки или аноректальной зоной (согласитесь, фраза «я занимаюсь лечением заболеваний аноректальной зоны» вызывает намного больше уважения, чем  фраза «я лечу задний проход», так что наших предков из средневековых цехов, которые ввели моду на сложные термины с массой латыни, можно понять). Анальный канал – это очень небольшая анатомическая  область, которая начинается от места перехода кожи в так называемую анодерму (плоский эпителий, которым покрыт анальный канал изнутри) и заканчивается местом перехода анодермы в цилиндрический эпителий прямой кишки. Общая длина анального канала составляет всего 1,5-2,0 см. По верхней его границе расположены прикрытые клапанами железы, выделяющие секрет, облегчающий акт дефекации, которые придают ей очень характерный рельеф (см. фото, 2 - зубчатая линия), благодаря которому эту границу называют в медицинской литературе «зубчатой линией». Последняя играет важнейшую роль в выборе метода лечения геморроя, поэтому самые терпеливые читатели узнают о ней много нового (однозначно) и интересного (надеюсь) в соответствующем разделе сайта. Выше анального канала начинается прямая кишка, вернее ее широкий отдел, который называется ампулой, необходимый для накопления кишечного содержимого. Более подробно с анатомией и физиологией аноректальной зоны можно ознакомиться в одноименном разделе сайта.

Внутреннее геморроидальное сплетение выражено очень хорошо у всех людей и находится выше зубчатой линии, т.е. с точки зрения анатомии не в анальном канале, а в нижней части ампулы прямой кишки. Наружное геморроидальное сплетение намного менее выражено и находится под кожей вокруг заднего прохода. При этом каверны распределены в анальном канале неравномерно, образуя «геморроидальные подушки», у большинства людей расположенные на 3-4, 7 и 11 часах по условному циферблату (что такое условный циферблат, можно также прочитать в разделе об анатомии прямой кишки и заднего прохода).

Таким образом, геморрой - это заболевание, поражающее  наружное и внутреннее геморроидальные венозные сплетения, при котором происходит патологическое увеличение сосудистых каверн с постепенным  растягиванием их связочного аппарата. А геморроидальный узел, соответственно - это конгломерат растянутых и частично потерявших свою функцию каверн, покрытый снаружи слизистой оболочкой прямой кишки, анодермой, либо кожей.

 

Почему возникает геморрой

Геморроидальные сплетения есть у всех млекопитающих на нашей планете, но геморрой беспокоит только высших приматов, причем человека на несколько порядков чаще, чем наших бедных и диких родственников из джунглей. Этого факта, на мой взгляд, вполне достаточно, чтобы однозначно говорить о том, что главная причина возникновения геморроидальной болезни - наш образ жизни, в частности прямохождение. Конечно, сразу возникает вопрос, почему эта система реализована так неоднозначно, ведь Создатель был в курсе того, что мы будем ходить на двух ногах, а голове и рукам придумывать все новые и новые приключения… На самом деле, даже при поверхностном знакомстве с анатомией и физиологией нашего вида, таких вопросов возникает масса, например, зачем такие сложности с продолжением рода, откладывали бы себе яйца и продолжали пить, гулять и веселиться в ожидании чуда рождения. А зубы - ну почему именно так?? Поскольку в последнее время чувства верующих в нашей стране становятся все более непредсказуемыми, а наказания за их оскорбление все более суровыми, углубляться в эту тему не буду. Надеюсь только, что когда человечество само создаст первое разумное биомеханическое Творение, люди не забудут созвать врачебный консилиум с гинекологом, проктологом и стоматологом, которые постараются уберечь инженеров от опрометчивых решений :)

Пациенты на приеме часто задают вопрос, «почему же это несчастье посетило именно меня»? Ответ на этот вопрос логично вытекает из всего изложенного выше - просто потому, что мы люди, причем люди 21 века, активно пользующиеся всеми современными благами цивилизации. Если бы у проктологов был свой рекламный слоган, то он бы звучал так: «Вы Homo sapiens и вам за 40 - тогда мы идем к вам!». Мой достаточно длительный опыт проведения профилактических осмотров позволяет уверенно говорить, что к этому возрасту геморроидальные «подушки» увеличиваются у всех без исключения. Другой вопрос, что кому-то везет больше, и активных жалоб это до поры до времени не вызывает, кому-то везет меньше, и развернутая клиническая картина заболевания появляется раньше, иногда значительно раньше указанного возраста. Так что сильно напрягаться по этому поводу не стоит. Если вас мучает вопрос, почему вы уже копаетесь в интернете в поисках ответа на вопрос «как жить дальше», а ваши ровесники на работе вроде как и в ус не дуют, подумайте, а с кем из них вы сами планируете обсуждать свой грядущий визит к проктологу - и все поймете.

Есть целый ряд факторов, существенно ускоряющих развитие геморроидальной болезни, но по логике повествования, я вынес их в отдельный раздел «Профилактика геморроя», с которым рекомендую ознакомиться дополнительно.

 

Какой бывает геморрой, или пара слов о классификации 

Наличие у нас внутреннего и наружного геморроидальных сплетений определяет основные варианты хронического течения заболевания: геморрой бывает внутренним, наружным и комбинированным. Из определения понятно, что внутренние геморроидальные узлы находятся внутри и покрыты слизистой оболочкой, наружные - покрыты кожей и хорошо видны без применения пыточных инструментов из арсенала проктолога, диагноз комбинированный геморрой ставится при наличии и наружного и внутреннего компонента.

Общепринятым вариантом стадирования геморроидальной болезни является классификация Голихера (Goligher J.C.), предложенная в 60-х годах прошлого века. Она основана на степени выраженности симптомов хронического геморроя и подразумевает 4 стадии:

1 стадия Кровотечение без выпадения узлов

2 стадия Выпадение геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал ± кровотечение

3 стадия Выпадение геморроидальных узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал ± кровотечение

4 стадия Постоянное выпадение внутренних геморроидальных узлов и невозможность их вправления в анальный канал ± кровотечение

На сегодняшний день эта классификация немного устарела, так как с появлением все новых и новых методов лечения геморроя, перестала в полной мере отвечать основной своей задаче - помогать в выборе лечебной тактики. Более подробно этот вопрос рассматривается при обсуждении методов лечения хронического геморроя.

 

Как геморрой проявляется или симптомы заболевания 

Геморрой в нашем обиходе уже давно стал синонимом проблем. Фраза «мы живем в очень геморройное время, в геморройной стране, а руководят нами большие мастера по созданию геморроя себе и окружающим» всем хорошо понятна без переводчика. При этом, по большому счету, обижаем мы этот недуг совершенно несправедливо, поскольку действительно серьезные проблемы он несет за собой очень редко, т.е. есть масса намного более геморройных  для здоровья заболеваний.

Почему же именно геморрой так прочно занял место в нашем лексиконе? Это связано с обострениями заболевания (или острым геморроем) - очень мучительным состоянием, когда, как говориться, ни сесть ни встать из-за болей и дискомфорта в заднем проходе. И симптомы и подходы к лечению острого геморроя существенно отличаются от хронического течения заболевания, поэтому я вынес его описание в отдельную статью.   

Хронический геморрой проявляется квартетом основных симптомов:

 

Остальные жалобы, к которым относятся зуд, жжение и выделение слизи, также могут быть следствием хронического геморроя, но встречаются они намного реже и зачастую являются симптомами других проктологических заболеваний, нередко достаточно серьезных (!). Отдельно хочется подчеркнуть, что боли для хронического геморроя вне обострений не характерны. Если вас длительное время беспокоит интенсивный болевой синдром, то это однозначно вызвано другими заболеваниями, от банальной анальной трещины до онкологической патологии.    

В разделе «Симптомы» жалобы, с которыми обращаются к проктологу, и возможные причины их возникновения, разбираются более подробно.

 

Диагностика и дифференциальная диагностика хронического геморроя

Специальность «проктолог» (или более правильно «колопроктолог») и специализированные проктологические клиники существуют далеко не во всех странах мира. Во многих европейских странах лечением геморроя занимаются общие хирурги (до недавнего времени так было и в нашей стране), эндоскописты и гастроэнтерологи. Даже Санкт-Петербургский Центр колопроктологии в свое время начинался с обычного общехирургического отделения, и предложение нашего прозорливого руководства специализироваться в области колоректальной хирургии поначалу  вызывало в коллективе массу веселья и минимум понимания. В настоящее время, особенно с постепенным переходом на лапароскопическую технику проведения операций, необходимость учреждений и специалистов, специализирующихся на «большой» хирургии толстой и прямой кишки, ни у кого вопросов уже не вызывает. При этом «малой» проктологией традиционно продолжают заниматься все хирурги общего профиля.

Это лирическое отступление я сделал к тому, что диагностика и лечение хронического геморроя считается занятием относительно несложным, поэтому занимаются им и хирурги, и гинекологи, и урологи, и терапевты. Если к этому списку добавить Малахова и кампанию, опытных мам, пап, дедушек, бабушек и подружек из роддома, терабайты флуда с разнообразных форумов, групп в социальных сетях, «левых» сайтов и рекламных статей и т.д и т.п.,  то врач-проктолог просто теряется в этом море знающих людей. И действительно, в большинстве случаев, чтобы поставить диагноз «геморрой» ума палата не нужна (да простят меня коллеги): послушать жалобы, посмотреть, максимум, надеть перчатку и засунуть палец в профильное отверстие - вот и вся «наука». Если отбросить цеховые и личные интересы, то действительно, а так ли уж нужны проктологи для лечения такого простого и понятного заболевания, как геморрой?

Ответ на этот вопрос у меня, например, сомнений не вызывает - да, нужны. Любая узкая специализация в любой области профессиональной деятельности (не только в медицине) позволяет улучшить ее результаты. Применительно к геморрою, прямое обращение к проктологу, минуя всех вышеперечисленных «знатоков», может очень существенно сэкономить ваше время, нервы, деньги, а зачастую просто спасти жизнь в буквальном смысле этого слова. Попытаюсь аргументировать свое мнение для скептиков и сомневающихся.

Для начала, по поводу немного пафосного заявления о спасении жизни. У вас что-то заболело, зачесалось, закровило, начало выпадать из заднего прохода - первые мысли по этому поводу мы пропустим из-за высокой вероятности употребления ненормативной лексики, а вторая мысль, естественно, «это геморрой». И эта мысль в корне неправильная, поскольку есть масса заболеваний, проявляющихся точно также, но намного более серьезных. Список самых опасных недугов, требующих максимально раннего начала лечения, приведен ниже:

Согласитесь, список немаленький. Если вас греет мысль, что вы еще слишком молоды, чтобы волноваться о таких проблемах: отчасти это верно, поскольку пик заболеваемости кишечным раком приходится на 50-60 лет, но только отчасти. Самой молодой пациентке с ворсинчатой опухолью, которую я лечил, было 19 лет. До меня ее несколько раз обследовали и лечили по поводу «геморроидальных кровотечений» больше полугода, хотя банального пальцевого осмотра у опытного специалиста было бы вполне достаточно для постановки диагноза. За последний год ко мне обратилось трое пациентов от 38 до 45 лет, которых около года лечили от перианальных дерматитов, хотя банального визуального осмотра специалиста было бы достаточно, чтобы заподозрить плоскоклеточный рак и взять биопсию, и т.д. Болезнь Крона, язвенный колит и полипоз - это в принципе заболевания молодого возраста, заболеваемость которыми и в Европе и в России растет все последние десятилетия. Если соблюдать диагностические стандарты - обязательное проведение аноскопии и ректоскопии пациентам любого возраста, обязательное назначение фиброколоноскопии после 50 лет либо по показаниям, то дифференциальная диагностика геморроя особых проблем не составляет (единственное «но», проходить такую диагностику лучше, конечно, в специализированных учреждениях, так как «человеческий фактор» и врачебные ошибки никто не отменял). Но первичное обращение к зомбоящику, всемирной паутине и опытным согражданам, к сожалению, полностью исключает этот этап. Пациенты начинают вслепую пользоваться разрекламированными свечками и мазями, большинство которых содержат в своем составе противовоспалительные и обезболивающие вещества, поэтому облегчают симптомы любого из упомянутых заболеваний, что еще больше укрепляет веру пациента в то, что это действительно геморрой («свечи то от геморроя»). Результат - упущенное время, в течение которого современная медицина позволяет добиться выздоровления в большинстве случаев, при этом достаточно гуманными методами. Обращение к «знакомым врачам» типа своего гинеколога, своего уролога, своего участкового и даже своего хирурга (что часто неприятно удивляет) - это тоже «палка о двух концах». Доктора, конечно, в курсе диагностических стандартов, но очень часто ими манкируют. Поводы абсолютно понятны: гинекологи, урологи и терапевты сами ректоскопию не делают, «а зачем гонять хорошего человека по другим специалистам, итак понятно, что это геморрой», фиброколоноскопия - очень неприятная процедура, «чего его/ее мучить, рановато для больших проблем» и т.д. Опытный врач-проктолог, регулярно видя результаты такого псевдогуманизма, со временем начисто его лишается. Более подробно о ранней онкологической диагностике можно почитать в разделах «профилактика рака толстой кишки» и «профилактика рака анального канала».         

Теперь по поводу экономии времени, нервов и денег. Методов лечения геморроя в настоящее время предложено очень много: от лекарственной терапии до малоинвазивных манипуляций и нескольких вариантов хирургического лечения. И искусство врача не просто в постановке диагноза (это и правда небольшая хитрость), а в грамотном подборе метода лечения в зависимости от индивидуальных топографических особенностей геморроидальных узлов, степени выраженности жалоб, психологического статуса пациента, сопутствующей патологии и некоторых других факторов. Нужно отметить, что это задача очень непростая. Для ее грамотного решения, кроме достаточного опыта, имеет значение методика обследования пациента (на спине, на боку, в коленно-локтевом положении), время проведения осмотра с момента последнего обострения либо родов, тип инструмента (аносокопа), который используется для диагностики, и даже метод подготовки к осмотру. «Коварство» геморроя в плане диагностики проктологи в кулуарах обсуждают очень часто. Общеизвестен факт, что геморрой на смотровом кресле и тот-же геморрой в операционной - это два совершенно разных геморроя, так как при расслаблении пациента в наркозе все становится на порядок «запущеннее». Даже доктора с достаточным опытом ошибаются в выборе лечебной тактики: долго занимаешься лигированиями-склерозированиями, после того, как понимаешь вместе с пациентом, что попытка не удалась, уже в операционной, глядя на дело рук своих после дачи пациенту наркоза, думаешь «боже мой, неужели это я тот *****, который предложил человеку нехирургическое лечение»? Правда с опытом таких случаев становится значительно меньше. К этому стоит добавить, что я знаю достаточно много общих хирургов, которые как минимум не хуже меня могут прооперировать геморрой, но при этом уверены, что лучше скальпеля может быть только хорошо заточенный скальпель. Когда рассказываешь им о хороших результатах малоинвазивного лечения, они ехидно посмеиваются, типа «рассказывай эти сказки пациентам». Попав на консультацию к таким радикалам, вы можете услышать только два предложения: либо «добро пожаловать в операционную», либо «пока еще рано, приходите через год-два». Я также знаю много докторов, которые сидят по коммерческим клиникам, в которых нет операционных, и имеют не меньший (скорее всего даже больший), чем у меня, опыт применения лигирования и склеротерапии. Но им свойственны перекосы в обратную сторону: поскольку для хирургического лечения пациента нужно «отдать» в другую клинику, они будут вас пытать малоинвазивными методами долго и упорно, и только когда вы начнете выражать легкое недоумение по поводу отсутствия ожидаемых результатов, со скорбным лицом скажут что сделали все, что могли, и отправят вас  в стационар (думаю, понятно, что потраченного времени и денег при этом вам никто не вернет).

Резюмируя этот раздел, который неожиданно для меня получился похожим на агитационно-просветительную лекцию (прошу прощения за многословность), основной совет - при появлении перечисленных выше жалоб обязательно сходите на очную консультацию к специалисту, убедитесь, что это и правда геморрой, а дальше уже со спокойной душой решайте, кому вы доверяете больше, малаховскому лечебному огурцу или традиционной медицине. Для диагностики хронического геморроя достаточно осмотра специалиста и аноскопии, в целях дифференциальной диагностики очень желательно пройти ректороманоскопию. Также нужно быть готовым к тому, что доктор может по показаниям либо по возрасту предложить вам пройти фиброколоноскопию, или, как минимум, иммунохимический тест на скрытую кровь. Если у врача есть сомнения в том, какой метод лечения вам предложить, он может назначить небольшой курс лекарственной терапии и повторный визит по окончанию лечения - это является «хорошим тоном» и делается совсем не для того, чтобы «слупить» с вас дополнительные деньги. Подбор метода лечения геморроя не такая простая задача, как кажется, поэтому советую выбирать клинику, в которой есть и стационар и амбулаторный кабинет, и доктора, занимающегося как хирургическим, так и малоинвазивным лечением геморроя (в Петербурге, например, таких специалистов максимум несколько десятков). Более подробно о методах диагностики геморроя можно почитать в соответствующем разделе сайта.

 

Осложнения хронического геморроя или нужно ли спешить с его лечением 

В наш Центр достаточно часто обращаются за «вторым мнением» напуганные пациенты, которых слишком активно мотивировали на лечение геморроя акулы отечественного медицинского бизнеса. Поскольку разнообразные страшилки являются самым действенным способом уговоров, используется этот ресурс и правда очень часто и без всякого зазрения совести. Плохого о коллегах согласно корпоративной этике говорить не принято, поэтому не стану перечислять петербургские клиники с «подмоченной» в профессиональной среде репутацией, да и понять людей можно… Когда сидишь в известном государственном Центре, и тебя не заботит вопрос, где взять больных (чаще думаешь о том, где взять еще две руки и машину времени), а также стоимость аренды, рекламы, расходников и т.д., надувать щеки в праведном гневе очень просто. А когда живешь и работаешь под постоянным гнетом всего вышеперечисленного и многого неупомянутого, каждый пришедший к тебе пациент становится буквально «на вес золота» и отпускать его невылеченным от какого-нибудь недуга (в том числе абсолютно мифического) ну очень не хочется. Недавно я открыл собственный врачебный офис, поскольку в родной больнице становится уж совсем тесно и сложно консультировать (зачастую просто банально некогда, да и организационного бардака слишком много), поэтому теперь сочувствую владельцам и сотрудникам коммерческих клиник со знанием дела и от чистого сердца. Но на мой взгляд, сложности ведения медицинского бизнеса в нашей стране - это все-таки абсолютно не оправдание хищнического отношения к людям, которые обратились к тебе за помощью, и разумный компромисс между жадностью и совестью найти всегда можно.

Итак, самые частые из мотиваторов, применяемых для уговоров срочно полечиться, приведены ниже:

Думаю, по тону предыдущего абзаца уже понятно, что все это, мягко говоря, не соответствует действительности. Периодические воспаления слизистой прямой кишки и постоянные ее травмы вследствие выпадения геморроидальных узлов, теоретически, конечно, влияют на онкологический фон не лучшим образом, но достоверных данных о прямой и значимой связи хронического геморроя с риском развития рака прямой кишки в медицинской литературе нет. Поэтому в связи с этим никакой спешки с лечением геморроя нет и быть не может, а вот с дифференциальной диагностикой, действительно, вопрос намного более актуальный, что уже обсуждалось ранее.

По поводу тезиса о том, что нужно срочно поймать и обезвредить недуг, пока он не перешел в запущенную стадию - тоже вопрос очень неоднозначный. Да, понятно, что ранние стадии заболевания хорошо лечатся гуманными методами, а запущенные - только хирургическими. Но переход от стадии к стадии занимает не дни и не месяцы - годы, даже при наличии дополнительных неблагоприятных факторов, связанных с образом жизни. Поэтому, когда вас после первого в жизни обострения, при отсутствии регулярных жалоб, пытаются «взять за жабры» и склонить к срочному лечению, повод для этого только один - поднять настроение доктору и инвесторам клиники.  Время подумать или дождаться более удобного в финансовом и организационном плане периода вашей жизни для начала лечения геморроя есть всегда за очень редкими исключениями, о которых речь пойдет ниже.

Итак, разобравшись с несуществующими проблемами, переходим к реальным осложнениям хронического геморроя. Их не так много:

Постоянные кровотечения являются единственным серьезным поводом для настойчивой рекомендации начать лечение, не откладывая в долгий ящик, а в случае обильного продолжающегося кровотечения - поводом для срочного хирургического лечения (правда это бывает нечасто).

Острый геморрой - тот случай, когда пациента не нужно уговаривать полечиться, часто бывает даже наоборот, приходится объяснять, что хирургическое лечение в данном случае не лучший выбор и нужно немного потерпеть и полечиться свечками, мазями и таблетками. Подробнее о тактике лечения обострений геморроя можно почитать в отдельной статье сайта.

Наличие сопутствующих проктологических заболеваний  существенно влияет на тактику лечения геморроя, в большинстве случаев являясь поводом для хирургического лечения, а в случае острого парапроктита - к срочной операции.

Статья получилась слишком многословной (писалась в отпуске с массой свободного времени, что бывает нечасто), но надеюсь, что это не пустое словоблудие, и терпеливые читатели узнали много нового и полезного о самой частой патологии, с которой приходят к врачу-проктологу. На сайте представлено много дополнительной информации о геморрое, с которой можно ознакомиться на других страницах:

Также есть страницы с подробным описанием основных диагностических методов (консультация проктолога, аноскопия, ректоскопия, фиброколоноскопия) и того, сколько душевных и физических мук вы переживете, если решитесь обратиться за помощью к специалисту.

Ну и наконец, если я был достаточно убедителен, приглашаю читателей взять автограф при очной встрече (координаты и телефоны - в разделе «Контакты»), либо продолжить общение заочно, для этого есть рубрики «Задать вопрос» и «Отзывы».

 

С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ имени И.П.Павлова.